TUhjnbcbe - 2020/6/6 16:13:00
容量复苏适应性的评估重症行者翻译组蒋正英目的有证据表明，早期容量复苏后继续静脉补液不但难以改善氧合，反而会导致组织水肿和缺氧，因此，有必要制定切实可行的容量复苏评估方案。在此，我们回顾分析了被动抬腿（PLR）试验和呼吸变化对血流动力学的影响在评估液体反应性方面的价值（可行性）。最新研究结果床旁超声的使用提高了临床医生监测和预测液体反应性的能力，然而，近期的研究让我们清醒的认识到该方法只有在患者无自主呼吸的情况下得出的数据才是可靠的。总结未使用升压药物的低血压患者，预测其液体反应性最好的方法是被动抬腿试验，重症（无自主呼吸、机械通气、使用升压药物）的患者超声心动图则是最好的选择，但对于有心律失常的患者控制性正压通气对腔静脉直径的影响是不可靠的。最具挑战性的是那些清醒并使用升压药的患者，这类患者建议最好采用PLR试验测量心输出量的变化来判断液体反应性。关键点●三分之二的患者接受30ml/kg液体治疗后没有液体反应性。●未使用升压药物的低血压患者评估液体反应性的最佳方法是PLR。●IVC变化也许仅可用于没有自主呼吸的患者。引言在循环容量正常或偏低时,每搏量(SV)和心室舒张末期容积的相关性很好，即静脉输液可使SV迅速增加。这个基础生理学知识已应用于临床实践中，如脓*症指南推荐休克早期的患者常规给予20ml/kg液体扩容用以诊断评估，实践证明早期容量治疗是有效的并在临床规范使用。但是，临床挑战在于持续性休克患者的处理，非出血性休克患者中有50%在早期扩容治疗后休克得不到纠正，需使用血管活性药物维持最低目标血压。近90%的难治性休克患者初始液体复苏后需要机械通气治疗，对于这些患者来说，近18mmHg的平均气道压及近期的扩容治疗将使静脉回流和SV之间建立新的平衡。复苏后持续性休克的患者前面介绍的非失血性休克（输液前）中心静脉压（CVP）介于0–5mmHg之间,遵循指南补液治疗后CVP可上升到9–15mmHg，随之下腔静脉的直径也将发生改变，这种变化可通过超声心动图进行监测评估。然而下腔静脉（IVC）直径为17mm、正常循环血量的受试者，在平静呼吸时下腔静脉塌陷率可超过50%，给予初始容量复苏后下腔静脉直径可增加到23mm，却有2/3患者下腔静脉直径不随呼吸而改变。患者有液体反应性吗？积极补液对个体来说究竟是获益还是有害?积极补液导致器官衰竭的风险取决于补液后心输出量（CO）是否升高从而改善组织氧供。如果积极补液后SV不再增加,则额外的静脉补液将导致组织水肿,缺氧并与高死亡率相关。因此，判断患者心功能处于Starling曲线的哪个位置不仅是学术要求，更是临床所需。鉴于这篇综述的目的，具有“液体反应性”的患者补液后可监测的SV增加至少应15%。早期用于预测液体反应性的方法通常是直接测量右心房的压力,就是我们常用的CVP，已有很多相关的报道。对于危重患者，单独使用CVP一个指标并不能辨别患者是否具有液体反应性。专家共识认为，前负荷的快速改变（在Starling曲线上确定两个点）能更好的预测液体反应性。被动抬腿试验(PLR)和“一定条件下”观察呼吸对胸腔内压的影响可以快速预测前负荷。被动抬腿试验对前负荷的可逆影响双侧被动抬腿（PLR）30–60S，双下肢血液回流可增加前负荷。据估计，PLR大约可使ml的血液从腿部转移到中央循环。理想的PLR策略是：开始使病人的床头提高到至少45℃以上的水平，然后在快速放平床头至0℃水平的同时抬高下肢至30–45℃以上。这种策略较起始于卧位的PLR提供了更丰富的血液回流。PLR用于机械通气及自主呼吸的患者均可获得满意结果。对于PLR所致中央循环改变对血流动力学影响的评价并无统一标准,而应该据病人的个体情况而定。未使用升压药物的低血压患者，PLR后血压升高提示患者有液体反应性，临床易操作的测量(微创或无创血压监测)结果表明,PLR最适合尚未使用升压药物治疗的患者；已使用血管活性药物的患者，PLR引起的BP变化并不显著，应该