为甚么创伤出血患者仍在灭亡？
病院康德
重症行者翻译组
在每年产生的万创伤性灭亡中，受伤后的出血形成了一半以上的灭亡。自从15年前描画了急性创伤性凝血阻碍以来，创伤苏醒曾经改观。目前，对出血的倏地节制和血液的止血才能的保持被优先斟酌——一种被称为“损伤节制”或“止血”苏醒的形势，此类在院前和院内灭亡率大幅下降。但是，关于须紧要急手术的大多半重伤患者，总灭亡率变动不大，仍靠近50%。虽然出血节制获得改正，但很多患者仍旧经过尚未齐备知道的机制灭亡，每每不是由于失血，而是在其临床经过的后期灭亡（图1）。
虽然大多半出血性灭亡仍产生在院前，但经过确立地域创伤系统和引入损伤节制干涉法子（如手脚环扎、盆腔结扎、积极脉球囊堵塞、氨甲环酸、血浆和全血输注）来削减灭亡人数。目前有更病院；他们整体上受伤更严峻，休克加倍严峻，而且由于术前的干涉而致使了更多的远端缺血。
即即是近10年左右，由于严峻的凝血阻碍而致使的院内初期出血性灭亡也很稀罕，患者通常看来从伤口、粘膜和穿刺针部位大批蔓越莓汁样浓血水渗液。当前，在快捷手术中，每每由当代床旁探测凝血剖析仪领导，运用止血血液成品继承停止损伤节制苏醒，因而目前手术台上的凝血反常致使的失血是稀罕的。确凿产生的初期术中灭亡常常最稀罕于严峻高钾血症、低钙血症和酸血症引发的心脏骤停。
目前的手术幸存者在一个更好的生理形态下接管重症监护，每每在手术完毕时灌入和凝血已复原寻常。他们的伤势曾经过手术节制，隐语部位也已关上。不过，几小时或几天以后，个中高达25%的人仍将灭亡。超出一半的院内出血相干灭亡目前产生在首先的24小时后。一些患者死于伴有的原发性脑损伤。这些患者的其余灭亡出处的表征不甚显然。从回想性数据看，晚期灭亡是由多器官枯竭引发的，但急性呼吸拮据归纳征和肾枯竭的严峻程度每每为中度，且为自限性，并赋予了常例器官赞成调节。腹腔空隙归纳征险些消逝了。今世创伤患者很少死于大多半临床医师可以料到的多器官枯竭的情状。
目前，创伤患者最首要由于两种首要的器官功效阻碍机制而灭亡。首先，有一组初期灭亡产生在受伤后的首先几小时或几天内，犹如是由从前发掘的心脏和血管枯竭决计的。一个榜样的事宜序列是病人在最小的血管加压素赞成下离开手术室，首先有相当高的心输出量。但是，在几个小时内，涌现了心源性、低血容量性休克和散布性休克的繁杂情状。血管加压素的剂量最先增多，在接下来的48小时内，第二种药物被参预，也许尚有第三种。同时，血管体积削减，取而代之的是反复的大批液体，每每是在几小时前就曾经掌握防止运用的晶体液。术中复原寻常的乳酸程度最先飞腾，肌酸激酶也最先飞腾。手脚最先涌现大理石样花斑。患者终究对慢慢增多的心脏赞成无反响，机体积极调动性能慢慢丢失。在某些病例中，严峻的脑肿胀，假使没有创伤性脑损伤，也会致使小脑扁桃体下疝和脑灭亡。在“不断苏醒请求”患者中，这类新涌现的心脏和血管枯竭的形势，初期常常没有被区别出来。
咱们对这类爆发性心脏病和血管枯竭的产生出处和防备法子知之甚少。在创伤患者中发掘了继发性心肌损伤，住院时心肌细胞损伤标识物抬高，与随后的了局相干，包罗心脏不良事宜和灭亡率。但是，目前的情状是基于小范围的研讨，很罕见人类熟练机制的研讨。它反响脓*症患者心脏功效混乱的程度尚不知道。目前，调节心脏枯竭的法子是让它更竭力地处事，而调节血管枯竭的法子是赋予明了的液体。他们既没有益处也没有直接管理题目，目前没有最好选项。在将来，初期心脏性能经管和血管守护剂运用将变为也许，或直接经过体外膜氧合心脏赞成。也有机缘经过抉择性积极脉弓灌入或快捷守护性深低温苏醒等技能，将心脏赞成和缺血守护连接起来。全部这些都须要在产生严峻心肌丢失以前执行，因而对这些患者停止超急性判决和分层将是相当严重的。
第二组是与永恒的多器官枯竭、免疫球卵白不抬高和高发性败血症（称为不断性炎症、免疫制服和分解代谢归纳征（PIIC））相干的灭亡。这些患者在终究灭亡前病院资本。PIICS也许是一种当代形势的多器官功效阻碍归纳征，产生在对创伤的太过或功效平衡免疫反响以后。为了更好地相识初期分层前对损伤的超急性免疫反响、潜在靶点的区别和调节形势，须要停止人体熟练研讨。
在创伤相干出血调节的演化经过中，很显然，新的调节法子下，这些投入ICU患者涌现了变动，更大的损伤负荷、更多的缺血、更多的炎症激活和更多的细胞灭亡。创伤患者仍因多器官枯竭而灭亡，但器官枯竭的形势产生了变动。为了让这些患者存活下来，咱们须要一些改观，辅助他们在无奈治愈以前区别出高危患者，并更好地经管永恒缺血、心源性休克、不断性多器官功效阻碍和免疫消退。