本文作者：庄时利和
大家还记不记得在医学院里和其他小伙伴们互相打针的日子？
这门课饶（sàng）有（xīn）趣（bìng）味（kuáng）的一点是要求两个人互相练习，轮流练习各种打法。这时候你得祈祷你千万不要遇到一个猪队友，否则你得手臂会被扎得跟吸*似的。
练习时大家都早已知道，皮内注射这种方法，是日后青霉素皮试的基础操作。
打青霉素之前必须要做皮试——这貌似已经成了中国医护人员的共识，似乎也是老百姓心里的常识。
4月13日，国家卫健委发布了最新β内酰胺类抗菌药物皮肤试验指导原则。
共识也好，常识也罢，从这一刻起，医护人员需要对青霉素和头孢类药物的皮试，重塑一个全新的认识了。
国家卫健委截图为什么做皮试？
作为人类医学史上三大经典药物之一，青霉素自年发现之时起就挽救了无数人的生命，尤其是在二战中，更是成为了价比*金的救命药物。
然而，青霉素在治病救人的同时，不可避免的一个问题就是过敏反应。
我们俗称的过敏，实际属于超敏反应（Hypersensitivityreactions）的一种。
以青霉素过敏比较常见的I型超敏反应（TypeI,IgE-mediated）为例，简单地说分为三步：第一步，身体识别敌人；第二步，敌人再次进入身体，被卫兵发现；第三步，卫兵反应过度，手中的武器把自家城池给炸了。在这里，敌人是抗原，卫兵是IgE，而武器是一些活性物质，如组胺和5－羟色胺等。
β内酰胺类抗菌药物皮试的主要目的，正是通过检测患者体内是否有针对该类药物及其代谢、降解产物的特异性IgE抗体，预测发生Ⅰ型过敏反应的可能性，以降低发生过敏性休克等严重过敏反应风险。
I型超敏反应发病机理对于头孢类药物，目前认为青霉素与第一代头孢菌素之间的交叉过敏性较多见，可达10%。但第二代头孢菌素与青霉素之间的交叉过敏反应率仅为2～3%，第三、四代头孢菌素与青霉素之间的交叉过敏反应率更低至0.17～0.7%。
目前研究认为，头孢菌素C7位的R1侧链与青霉素C6位的侧链结构相同或相似是导致交叉过敏反应的主要因素。
皮试还是必需选项吗？
在日前国家卫健委推出的目前指导原则中，相比以往几乎逢药必皮试，在适应证上已经大幅度缩窄：头孢类不再需要常规皮试，仅在有明确的青霉素或头孢菌素Ⅰ型（速发型）过敏史患者和所使用的具体药物说明书中明确规定需要皮试这两种情况下需要，青霉素类药物仍需要常规皮试。
一句话概括：青霉素皮试，要做；头孢类皮试，少做。
相关研究发现，即便是皮试发现「青霉素过敏」，这些「过敏者」中其实只有10～15%真正对青霉素过敏。也就是说，真正青霉素过敏的只占到所有输液人群的1%～1.5%。
为什么在临床中我们会遇到多得多的「青霉素过敏」病人呢？
我们回到I型超敏反应的介导过程中，其中首要因素是识别抗原，但青霉素本身并不是抗原。
青霉素开环降解之后产生的青霉噻唑与蛋白质结合，生成青霉噻唑蛋白，而青霉噻唑蛋白具有免疫原性，可以导致过敏反应。
简而言之，在大多数情况下，并不是青霉素本身导致过敏，而是青霉素以外的杂质。因此药品质量控制是关键，药品质量控制越严格，产生过敏的概率越小。
根据我国一项相关药品研究的数据，青霉素注射液的杂质平均在21.44μg/g时，过敏反应率只有0.2%；杂质平均在51.24μg/g时，过敏反应率为0.43%；杂质平均在76.7μg/g时，过敏反应率则提高到0.74%。
青霉素的分子结构
另一方面，在实际临床检验当中由于各种各样的问题，比如操作不规范、结果误判以及试剂本身限制等，大部分测试都存在假阴性和假阳性的可能，包括患者正在服用的一些药物，都可能对于检查结果造成干扰。
比如应用抗组胺药物就有可能影响皮试结果，有的患者如果正在服用氯雷他定，青霉素皮试中就可能出现假阴性结果；再比如有些婴幼儿进行皮试，由于皮肤娇嫩，注射后容易出现局部发红，因此出现假阳性的比例也会更高。
综合考虑青霉素制备的问题，青霉素假阳性的情况可能进一步放大。
与之相比，在美国、英国、德国等西方国家，患者在接受青霉素注射之前一般是不做皮试的，主要出于以下考虑：
皮试一般将药物注射到真皮层以上，药物并不进入血液循环，只对判断青霉素引起的I型超敏反应（速发型）有用，无法预测其他3型较为少见的超敏反应。
根据欧洲的一些研究结果，在青霉素皮试中，出现假阳性的比例在9%左右，出现假阴性的比例在2%左右。而这些与真实情况相悖的检查结果，可能对患者用药指导造成不小的干扰。
在青霉素皮试假阴性患者中，有一小部分在后续青霉素注射中可能出现严重不良反应，这个比例占总体人数在0.02%左右；而在未皮试的患者中出现严重不良反应的概率，大约为0.02%～0.04%之间，两者比例相当，提示皮试并不能带来更多益处。
与皮试相比，详细