术后脓*症/感染性休克患者高氧血症
与死亡率降低有关
翻译：王明春遵医院
校对：医院
摘要
背景：尽管人们对ICU患者限制氧暴露的治疗策略越来越感兴趣，但没有研究对术后脓*症/感染性休克患者的保守氧疗与标准氧疗进行比较，虽然有迹象表明保守氧疗可能会改善预后。已经证明，动脉血中的高氧分压(PaO2)可降低大型手术患者的手术伤口感染率和死亡率。本研究的目的是检验大型手术后脓*症/感染性休克的成人患者的PaO2是否与死亡风险相关。
方法：我们对一项名接受大手术并入住ICU患者的前瞻性观察研究进行了二次分析。无论是否患有高氧血症，将患者分为两组，根据SEPSIS-3标准，定义为在脓*症/感染性休克发作当天PaOmmHg(n=)或PaO2≤mmHg(n=)并持续48小时。主要终点是脓*症诊断后的90天死亡率。次要终点是ICU住院时间和拔管时间。
结果：在PaO2≤mmHg的患者中，我们发现机械通气时间更长（2[8]天vs.1[4]天，p0.），ICU住院时间更长（8[13]天vs.5[9]天，p0.），SOFA评分评估的器官功能障碍较高（9[3]vs.7[5]，p0.），感染性休克的患病率更高（/，84.0%vs/）67.1%，p0.）以及90天死亡率更高（37.0%[88]vs.25.5%[55]，p=0.）。在多变量分析中，高氧血症与较高的90天生存可能性相关（OR0.61，95%CI：0.39-0.95，p=0.），而与年龄、慢性肾衰竭、降钙素原水平和APACHEII评分19无关。在排除纳入研究时已有严重低氧血症的患者后这些结果得到了证实。
结论：PaO2高于mmHg的氧合状态与术后重症脓*症/感染性休克患者的90天死亡率降低、ICU住院时间和气管插管时间缩短独立相关。我们的研究结果为设计评估术后重症感染患者的PaO2界限的临床试验开辟了一个新途径。
关键词：高氧血症，结局，脓*症，感染性休克，手术患者，感染。
背景
脓*症和感染性休克是外科手术患者死亡的主要病因。据估计，多达三分之一的脓*症病例发生在外科手术患者中。美国(US)每年有超过万人被诊断出有脓*症，并导致27万人死亡，住院费用也是最高的。在西班牙，脓*症发病率和相关死亡率分别从0年的每10万居民例和56例死亡增加到年的每10万人例和例死亡。
入住ICU的感染性休克患者消耗大量医疗资源，需要早期管理和治疗。在休克的病理生理学中，氧供和氧耗之间存在着不平衡。因此，供氧是感染性休克的主要治疗手段之一。然而，合适的供氧方案尚不清楚，拯救脓*症运动（SSC）指南也没有提供氧气目标的正式建议。另一方面，高氧血症的作用可能益于中性粒细胞增强宿主对细胞外病原体的防御。中性粒细胞的杀菌活性是由氧化杀伤介导的，氧化杀伤是外科致病菌的重要防御机制。这种有效的杀菌机制依赖于分子氧产生的超氧自由基。
几项研究表明，在大型手术患者中，通过给氧来实现高动脉血氧分压(PaO2)可降低大手术患者的手术伤口感染率和死亡率。最近一项涉及多名患者的17项随机对照试验的荟萃分析得出结论，围手术期高浓度给氧(FiO20.80)降低了结直肠手术中手术部位感染的风险。少数研究中提出了脓*症中高氧血症的评估，但其研究结果并未阐明该问题。对HYPERS2S研究的事后分析发现，高氧血症可能与90天死亡率增加有关，相反，对ICU-ROX研究的事后分析发现，保守氧疗会增加脓*症患者的90天死亡率。
由于缺乏临床证据，关于脓*症/感染性休克患者最佳氧浓度的争论才刚刚开始。在这项研究中，我们进行了一项探索性的事后分析，以评估在脓*症/感染性休克发病后的前48小时内进行的保守氧疗与标准氧疗对90天死亡率的影响。这些信息可能有助于指导未来临床试验的进行，并验证与脓*症/感染性休克患者的保守氧疗相比，高氧血症会改善预后的假设。
方法
患者人群
这是对纳入了名成年患者（≥18岁）的前瞻性队列的二次分析，这些人群在6年12月至年2月之间接受大型手术并入住张床位的西班牙瓦医院外科ICU。根据SEPSIS-3的定义诊断为脓*症或感染性休克，并需要有创机械通气。符合脓*症/感染性休克临床标准而微生物培养阴性的患者除外。该研究方案得到了西班牙瓦拉多利德大学临床研究伦理委员会的批准（批准号：PI20-）。本研究遵循西班牙现行的生物医学研究法规，符合赫尔辛基宣言规定的标准。入组前获得患者、患者亲属或其法定代表人的书面知情同意。
我们在脓*症或感染性休克发病当天，根据持续48h内的PaO2值将患者分为两组：(i)高氧血症组(PaOmmHg)，和(ii)正常氧血症组(PaO2≤mmHg)。
根据目前的重症管理指南对患者进行管理和治疗（附加文件1：文件1），包括以下内容：（i）早期识别致病微生物，根据抗菌谱优化静脉抗生素选择并及时给药;(ii)液体复苏和血管加压药个体化应用以维持收缩压≥90mmHg或平均动脉压≥65mmHg为目标；(iii)根据患者的整体临床状况，将血红蛋白维持在7至10g/dL之间。
镇静和镇痛药物的选择、血流动力学管理方式以及进行气管切开术的决定由主治医师自行决定。当主治医师认为临床（情况）合适时，便开始脱离呼吸机。在ICU住院的前24小时内，常规使用奥美拉唑(20mg/iv)进行胃保护。
数据收集和跟进
在研究期间，每天对入住ICU的患者进行筛查，以识别符合条件的患者并确定严重脓*症/感染性休克的发病情况。我们使用一种特定的标准化表格来收集人口统计学和临床数据，包括脓*症/感染性休克诊断后24小时内的血液学、生化、放射学、微生物学和生物标志物水平。使用续贯器官衰竭评分(SOFA)和急性生理和慢性健康评分II(APACHEII)评估疾病的严重程度。脓*症和感染性休克的诊断依据是第三版脓*症和感染性休克定义的国际共识标准(Sepsis-3)。脓*症被定义为由宿主对感染的反应失调引起的危及生命的器官功能障碍。器官功能障碍可以通过SOFA评分增加≥2分表示。感染性休克是脓*症的一个子集，可以通过在没有低血容量的情况下需要血管加压药维持平均动脉压≥65mmHg和血清乳酸2mmol/L(18mg/dL)来识别。我们遵循疾病控制和预防中心(CDC)的标准来诊断ICU医院感染（附加文件1）。我们检查了患者在大手术干预之前没有任何感染，并且所有脓*症患者都有确定的感染源。
临床终点和统计分析
两组的主要终点是诊断脓*症/感染性休克后90天的死亡率。次要终点是ICU住院时间和拔管时间。
样本量计算基于PaO2高于或低于mmHg的手术患者的百分比，并遵循有意义的方法学观点。假设90天死亡率分别为25%和40%，风险α为5%，双侧对比度为80%，估计损失率为30%，估计每组名受试者的样本量。分类变量采用χ2检验和连续变量采用MannWhitneyU检验来评估组间差异。我们使用Kaplan-Meier曲线分析了两组在脓*症诊断后第90天的死亡率，并使用对数秩检验(Mantel-Haenszel)进行了测试。绘制PaO2与死亡率之间的关系图，以检查剂量-反应曲线。我们认为双侧p值0.05表示具有统计学意义。通过多变量logistic回归分析进一步评估PaO2水平与90天死亡风险之间的潜在关联。从表1中描述的变量中确定了logistic回归的潜在混杂因素。单变量回归分析中p值0.1的变量被作为调整变量纳入多变量分析。在纳入研究时排除了严重低氧血症（PaOmmHg）的患者，按照该方法进行了亚组分析。我们计算了多元回归模型的最佳工作点(OOP)，即曲线上的点与左上角的最小距离（灵敏度=1，特异性=1）。根据毕达哥拉斯（勾股）定理，该距离为：最佳工作点(OOP)=√(1-灵敏度)2+(1-特异性)2。所有数据均使用IBMSPSS22.0软件（SPSS，芝加哥，IL）和R版本3.0.1（R统计计算基础，维也纳，奥地利）进行分析。
（未完待续）
CCUSG宣传组
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