基护
青霉素过敏试验p
（一）试验注意事项
1.青霉素过敏试验前详细询问病人的用药史、药物过敏史及家族过敏史。
2.凡初次用药、停药3天后再用，以及在应用中更换青霉素批号时，均须按常规做过敏试验。
3.皮肤试验液必须现配现用，浓度与剂量必须准确。
4.严密观察病人首次注射后须观察30分钟注意局部和全身反应，倾听病人主诉，并备好肾上腺素注射液与注射器，做好急救准备工作。
5.皮试结果阳性者不可使用青霉素，并在体温单、病历、医嘱单、床头卡醒目注明，同时将结果告知病人及其家属。
6.如对皮试结果有怀疑，应在对侧前臂皮内注射生理盐水0.1ml,以作对照，确认青霉素皮试结果为阴性方可用药。使用青霉素治疗过程中要继续严密观察反应。
（二）临床表现
青霉素过敏性休克多在注射后5~20分钟内，甚至可在数秒内发生，既可发生于皮内试验过程中，也可发生于初次肌内注射或静脉注射时(皮内试验结果阴性);还有极少数病人发生于连续用药过程中。
1.呼吸道阻塞症状:由于喉头水肿、支气管痉挛、肺水肿引起，可表现为胸闷、气促、哮喘与呼吸困难，伴濒死感。
2.循环衰竭症状:由于周围血管扩张导致有效循环量不足，可表现为面色苍白，出冷汗、发绀，脉搏细弱，血压下降。
3.中枢神经系统症状:因脑组织缺氧，可表现为面部及四肢麻木，意识丧失，抽搐或大小便失禁等。
4.其他过敏反应表现:可有荨麻疹，恶心、呕吐、腹痛与腹泻等。
（三）急救措施
1.立即停药，协助病人平卧，报告医生，就地抢救。
2.立即皮下注射0.1%盐酸肾上腺素1ml,小儿剂量酌减。症状如不缓解，可每隔半小时皮下或静脉注射该药0.1ml直至脱离危险期。
盐酸肾上腺素是抢救过敏性休克的首选药物，具有收缩血管、增加外周阻力、提升血压、兴奋心肌、增加心输出量以及松弛支气管平滑肌等作用。
3.给予氧气吸入，改善缺氧症状。呼吸受抑制时，应立即进行口对口人工呼吸，并肌内注射尼可刹米、洛贝林等呼吸兴奋剂。有条件者可插入气管导管，借助人工呼吸机辅助或控制呼吸。喉头水肿导致窒息时，应尽快施行气管切开。
4.根据医嘱静脉注射地塞米松5~10mg或将氢化可的松琥珀酸钠~mg加入5%~10%葡萄糖溶液ml内静脉滴注;应用抗组胺类药物，如肌内注射盐酸异丙嗪25~mg或苯海拉明40mg。
5.静脉滴注10%葡萄糖溶液或平衡溶液扩充血容量如血压仍不回升，可按医嘱加入多巴胺或去甲肾上腺素静脉滴注。
6.若发生呼吸心搏骤停，立即进行复苏抢救。如施行体外心脏按压，气管内插管或人工呼吸等急救措施。
7.密切观察病情，记录病人生命体征、神志和尿量等病情变化;不断评价治疗与护理的效果，为进一步处置提供依据。
内护
急性心力衰竭p
1.突发严重呼吸困难，呼吸频率可达30~50次/分，端坐呼吸
2.频繁咳嗽，咳粉红色泡沫痰,有窒息感而极度烦躁不安、恐惧。
3.面色灰白或发绀，大汗，皮肤湿冷，尿量显著减少
4.肺水肿早期血压可一过性升高，如不能及时纠正，血压可持续下降直至休克。
5.听诊两肺满布湿啰音和哮鸣音，心率快
6.心尖部可闻及舒张期奔马律，肺动脉瓣第二心音亢进。
1.体位；立即协助病人取坐位双腿下垂，以减少静脉回流，减轻心脏负荷。病人常烦躁不安，谨防跌倒。
2.氧疗：适用于有低氧血症者。
①鼻导管吸氧，根据血气分析结果调整氧流量;
②面罩吸氧适用于伴呼吸性碱中*者。
③病情严重者应采用面罩呼吸机持续加压(CPAP)或双水平气道正压(BIPAP)给氧。
3.迅速开放两条静脉通道，遵医嘱正确使用药物，观察疗效与不良反应。
（1）吗啡：可镇静，同时扩张小血管而减轻心脏负荷。观察病人有呼吸抑制或心动过缓、血压下降等不良反应。呼吸衰竭、昏迷、严重休克者禁用。
（2）快速利尿药：呋塞米20~40mg静注，4小时后可重复1次。可迅速利尿，有效降低心脏前负荷。
（3）血管扩张药：硝普钠、硝酸甘油静滴，严格按医嘱定时监测血压，用输液泵控制滴速，根据血压调整剂量，维持收缩压在90~mmHg。
（4）硝普钠：动、静脉血管扩张药。一般从小剂量0.3u.g/(kg.min)开始，酌情逐渐增加剂量至5ug/(kg.min)。硝普钠见光易分解，应现配现用，避光滴注，药物保存和连续使用不宜超过24小时。硝普钠的代谢产物含氰化物，通常疗程不要超过72小时。
（5）硝酸甘油：扩张小静脉，降低回心血量。一般从10ug/min开始，每10分钟调整1次，每次增加5~10ug。
（6）重组人脑钠肽(rhBNP):新活素或奈西立肽，属内源性激素物质，具有扩张静脉和动脉、利尿、抑制RAAS和交感神经作用。疗程一般3天。
（7）正性肌力药物
①洋地*制剂:尤其适用于快速心房颤动或已知有心脏增大伴左心室收缩功能不全的病人。
可用毛花苷丙烯释后静注，首剂0.4~0.8mng,2小时后可酌情再给0.2~0.4mg。
②非洋地*类:多巴胺、多巴酚丁胺、米力农、左西孟旦等，适用于低心排血量综合征，可缓解组织低灌注所致的症状，保证重要脏器血液供应。
（7）氨茶碱:适用于伴支气管痉挛的病人。
4.非药物治疗：主动脉内球囊反搏(IABP)可用于冠心病急性左心衰竭病人，可有效改善心肌灌注，降低心肌耗氧量和增加心排血量。其他包括血液净化治疗、心室机械辅助装置等。
5.出入量管理：每天摄入液体量一般宜在1ml以内，不超过0ml。保持每天出入量负平衡约ml,严重肺水肿者水负平衡为0~0ml/d，甚至可达~ml/d,以减少水钠潴留，缓解症状。在负平衡下应注意防止低血容量、低血钾和低血钠等。
6.病情监测：严密监测血压、呼吸、血氧饱和度、心率、心电图，检查血电解质、血气分析等。
7.心理护理
8.做好基础护理与日常生活护理
外科
乳腺癌p
（一）常见乳腺癌
1.乳房肿块
1）早期：患侧乳房无痛性、单发小肿块。肿块多位于乳房外上象限，质硬、表面不光滑，与周围组织分界不清，在乳房内不易被推动。
2）晚期：①肿块固定②卫星结节、铠甲胸③皮肤破溃：有恶臭，易出血
2.乳房外形改变：①酒窝征②乳头内陷③橘皮征
3.转移征象
①淋巴转移：最初多见于经胸大肌外侧淋巴管侵入患侧腋窝，质硬、无痛、可被推动。
②血行转移：转移至肺、骨、肝时，出现相应症状。
（二）特殊类型乳腺癌
1.炎性乳腺癌：年轻女性多见，类似急性炎症，恶性程度高，发展迅速，早期即转移，预后差。
2.乳头湿疹样乳腺癌：湿疹样，进而形成溃疡，恶性程度低，发展慢，腋淋巴结转移较晚。
1.影像学检查
1）钼靶X线：普查。呈现肿块影，边界不规则。
2）超声检查：主要用来鉴别囊性或实性病灶。
3）MRI：分辨率高。
2.活组织病理检查
手术治疗为主，辅以化学药物、内分泌、放射、生物等治疗措施。
1.非手术治疗
（1）化学治疗：指征：浸润性乳腺癌伴腋淋巴结转移常用药物：蒽环类药物、紫杉类药物
（2）内分泌治疗：肿瘤细胞中雌激素受体（ER）阳性者优先用内分泌治疗，阴性者优先用
2.化学治疗
1）他西莫芬：又称三苯氧胺。可降低乳腺癌术后复发及转移，减少对侧乳腺癌的发生率治疗时间为5-10年，主要用于绝经前女性病人。
副作用：潮热、恶心、呕吐、静脉血栓形成、眼部副作用、阴道干燥或分泌物。
2）芳香化酶抑制剂（AI）：用于绝经后女性，治疗时间为5年。副作用：骨质疏松、关节疼痛、潮热和阴道干燥。
（3）放射治疗
（4）生物治疗：曲妥珠单抗注射液。
3.手术治疗
适应症：TNM分期的0、Ⅰ、Ⅱ和部分Ⅲ期的病人。
禁忌症：有远处转移、全身情况差、主要脏器有严重疾病、年老体弱不能耐受手术者。
1）保留乳房的乳腺癌切除术：术后必须辅以放疗。适合于Ⅰ、Ⅱ期病人。
2）乳腺癌改良根治术：常用。适合于Ⅰ、Ⅱ期病人。
3）乳腺癌根治术和乳腺癌扩大根治术：前者切除整个乳房，以及胸大肌、胸小肌、腋窝及锁骨下淋巴结。
4）全乳房切除术：适用于原位癌、微小癌及年迈体弱不宜作根治术者。
5）前哨淋巴结活检术和腋窝淋巴结清扫术。
1.身体意象紊乱与乳腺癌切除术造成乳房缺失和术后瘢痕形成有关。
2.有组织完整性受损的危险与留置引流管、患侧上肢淋巴引流不畅、头静脉被结扎、腋静脉栓塞或感染有关。
3.知识缺乏:缺乏有关术后患肢功能锻炼的知识。
1.体位：术后麻醉清醒、血压平稳后取半卧位，以利呼吸和引流。
2.病情观察：严密观察生命体征变化，观察切口敷料渗血、渗液情况，并予以记录。乳腺癌扩大根治术有损伤胸膜可能，早期发现和协助处理肺部并发症，如气胸等。
3.伤口护理
（1）有效包扎：手术部位用弹力绷带加压包扎。包扎松紧度以能容纳1手指，维持正常血运，且不影响呼吸为宜。包扎期间告知病人不能自行松解绷带，瘙痒时不能将手指伸入敷料下搔抓。若绷带松脱，应及时重新加压包扎。
（2）观察皮瓣血液循环
正常皮瓣的温度较健侧略低，颜色红润，并与胸壁紧贴;若皮瓣颜色暗红，提示血液循环欠佳，有坏死可能，应报告医师及时处理。
（3）观察患侧上肢远端血液循环
若手指发麻、皮肤发绀、皮温下降、动脉搏动不能打及，提示腋窝部血管受压，肢端血液循环受损，应及时调整绷带的松紧度。
4.引流管护理常规放置引流管并接负压引流装置。
（1）有效吸引：负压吸引的压力大小要适宜。负压引流球或引流鼓应保持压缩状态。
（2）妥善固定：引流管的长度要适宜，病人卧床时将其固定于床旁，起床时固定于上衣。
（3）保持通畅：定时挤压引流管，避免管道堵塞。防止引流管受压和扭曲。
5.注意观察:包括引流液的颜色、性状和量。术后1~2日，每日引流血性液体约50~ml,以后颜色逐渐变淡、减少。
6.拔管:若引流液转为淡*色、连续3日每日量少于10~15ml，创面与皮肤紧贴，手指按压伤口周围皮肤无空虚感，即可考虑报管。若拔管后仍有皮下积液，可在严格消*后抽液并局部加压包扎。
7.患侧上肢肿胀的护理
(1)避免损伤:勿在患侧上肢测血压、抽血、注射或输液等。避免患肢过度活动、负重和外伤。
(2)抬高患肢:①平卧时患肢下方垫枕抬高10~15度，肘关节轻度屈曲②半卧位时屈肘90度放于胸腹部③下床活动时，用吊带托或用健侧手将患肢抬高于胸前，需要他人扶持时只能扶健侧，以防腋窝皮瓣滑动而影响愈合④避免肢下垂过久。
(3)促进肿胀消退:①专业人员指导下向心性按摩患侧上肢，或进行握拳、屈肘、伸肘和缓慢渐进的举重训练等②深呼吸运动，可引起膈肌和肋间肌的运动，从而持续增加胸腹腔内的淋巴回流③肢体肿胀严重者，用弹力绷带包扎或戴弹力袖以促进淋巴回流④局部感染者，及时应用抗生素治疗。
8.患侧上肢功能锻炼：术后24小时内:活动手指和腕部，可作伸指、握拳、屈腕等锻炼。
（1）术后1~3日:进行上肢肌肉等长收缩;可用健侧上肢或他人协助患侧上肢进行屈肘、伸臂等锻炼，逐渐过渡到肩关节的小范围前屈、后伸运动(前屈小于30度，后伸小于15度)。
（2）术后4~7日:鼓励病人用患侧手洗脸、刷牙、进食等，并做以患侧手触摸对侧肩部及同侧耳朵的锻炼。
（3）术后1-2月:术后1周皮瓣基本愈合后，开始做肩关节活动。术后10日左右皮瓣与胸壁黏附已较牢固，做抬高患侧上肢、手指爬墙、梳头等锻炼。一般以每日3-4次、每次20-30分钟为宜，循序渐进术后7日内不上举，10日内不展肩关节。
1.饮食与活动
加强营养，多食高蛋白、高维生素、高热量、低脂肪的食物，以增强机体抵抗力。近期避免患侧上肢搬动或提拉过重物品，继续进行功能锻炼。
2.避免妊娠术后5年内避孕，防止乳腺癌复发。
3.坚持治疗遵医嘱坚持化学治疗、放射治疗或内分泌治疗。
1）化学治疗期间定期检查肝、肾功能，每次化学治疗前1日或当日查血白细胞计数，化学治疗后5~7日复查，若白细胞计数3x/L需及时就诊。
2）内分泌治疗持续时间长，长期服药可导致胃肠道反应、月经失调、闭经、潮热、阴道干燥、骨质疏松和关节疼痛等不良反应。
3）放射治疗期间注意保护皮肤，出现放射性皮炎时及时就诊。
4.乳房定期检查
1)20岁以上的妇女，特别是高危人群每月进行1次乳房自我检查。术后病人也应每月自查1次，以便早期发现复发征象。
2)检查时间最好选在月经周期的第7~10日，或月经结束后2~3日，已经绝经的女性应选择每个月固定的1日检查。
3)40岁以上女性或乳腺癌术后病人每年还应行钼靶X线检查。乳房自我检查方法如下：
①视诊:站在镜前取各种姿势(两臂放松垂于身体两侧、向前弯腰或双手上举置于头后),观察双侧乳房的大小和外形是否对称;有无局限性隆起、凹陷或皮肤橘皮样改变;有无乳头回缩或抬高等。
②触诊:病人平卧或侧卧，肩下垫软薄枕或将手臂置于头下进行触诊。一侧手的食指、中指和无名指并拢，用指腹在对侧乳房上进行环形触摸，要有一定的压力。从乳房外上象限开始检查，依次为外上、外下、内下、内上象限，然后检查乳头、乳晕、最后检查腋窝有无肿块，乳头有无溢液。若发现肿块和乳头溢液，医院做进步检查。
END
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