病例汇报：李进华
单位：医院呼吸与危重症医学科
中年女性，病程2个月，加重1个月。干咳、气促，胸部CT示双肺多发渗出性病灶，抗感染治疗效果差。患者的原发病究竟是感染性疾病还是非感染性疾病？后续需完善哪些检查？对于激素的使用，这一病例又将带给我们哪些启示？且看本期大查房回顾。病情简介
一般情况患者，女，47岁，自由职业。入院日期：年7月22日16:00。主诉：气促2个月，咳嗽1个月。现病史患者诉2个月前无明显诱因出现活动后气促，爬楼梯时明显，休息后可缓解，无发热、寒战、胸闷等不适，医院就诊。完善胸部X线片检查（未见报告单），提示双下肺渗出灶，左下肺为重（图1），血常规检查正常。予以抗生素（具体用药不详）静滴、头孢克肟分散片抗感染治疗，症状未见好转。图1患者胸部X线片(年5月14日)
1个月前，患者出现咳嗽，干咳为主，伴有气促，休息后缓解。年6月3日医院门诊就诊，完善胸部CT、血常规等检查，提示肺部感染，肺部实变影，可见支气管充气征（图2），病原体未明，予以头孢地尼胶囊、左氧氟沙星片抗感染，症状未见缓解。图2患者胸部CT（年6月3日）
相关检查患者为求治疗，年6月5医院住院。血常规：WBC9.85×/L，NEU%80.80%，LYM%13.40%，ESR、PCT、CRP正常。
病原学：G试验、GM试验、肺炎支原体IgM、肺炎衣原体IgM、甲流、乙流抗原、呼吸道病*七种抗原、新冠核酸、结核抗体、HIV+TP、乙肝、丙肝均阴性。
结缔组织疾病：抗核抗体1：80（+）斑点型，SSA（+），类风湿因子18.2U/L（↑），抗CCP、血管炎五项阴性。
肿瘤标志物：非小细胞肺癌抗原5.94ng/ml（↑），NSE18.17ng/ml（↑）。
纤维支气管镜：会厌、气管、隆突均正常。右肺，1～4级支气管黏膜轻度发红，表面光滑，管腔通畅，可见稀薄分泌物，未见肿瘤或出血。左肺，1～4级支气管黏膜轻度发红，表面光滑，管腔通畅，可见稀薄分泌物，未见肿瘤或出血。于左肺下叶及右肺下叶基底段灌洗留取标本送检。镜下诊断：支气管炎症改变。
肺泡灌洗液：细菌涂片、真菌涂片、抗酸染色、细菌培养均阴性。
肺泡灌洗液NGS：真菌、病*、寄生虫、结核、支原体/衣原体均阴性。
假单胞菌属（序列数），铜绿假单胞菌（序列数46）。
嗜血杆菌属（序列数98），副流感嗜血杆菌（序列数86）。
患者6月6日胸部CT较6月3日无明显变化，病变主要位于双下肺（图3）。
图3患者胸部CT（年6月6日）
外院治疗
6月6日，医院给予莫西沙星+头孢哌酮舒巴坦，治疗7d后，复查胸部CT，病灶较6月6日明显增多（图4）。图4患者胸部CT（年6月12日）根据患者胸部CT结果，医院放射科给出隐源性机化性肺炎（COP）可能的意见，遂于6月13日加用甲泼尼龙40mgqd，治疗6d后，复查胸部CT，肺部病灶似乎较前有所吸收（图5）。图5患者胸部CT（年6月18日）6月24日，患者出院，口服甲泼尼龙片40mgqd。入我院诊治经过
患者出院后在家服用甲泼尼龙片（40mgqd，26d；32mgqd，2d），咳嗽、气促症状无明显缓解，遂至我院就诊，以“咳嗽、气促查因”收治我院急诊病房。患者自起病以来，否认关节肿痛、皮疹、雷诺现象、肌痛、脱发、龋齿、眼干、口干等症状，饮食、睡眠一般，大小便正常，体重无明显变化。既往史及其他否认肝炎、结核病史，否认高血压、心脏病、脑血管疾病病史，否认手术、外伤史，否认食物、药物过敏史。否认吸烟、饮酒史，否认新冠肺炎患者接触史及中、高危风险疫区旅居史。月经史、婚育史、家族史均无特殊。入院查体T36.7℃，P次/min，R23次/min，BP/68mmHg。发育正常，营养状况良好，正常面容，神志清楚，精神尚可，自动体位，唇无发绀，胸廓无畸形，双侧呼吸动度对称，语颤无增强，双肺叩诊清音，双肺呼吸音粗，双下肺均可闻及湿啰音，无胸膜摩擦音。心界正常，心率次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，无压痛及反跳痛，脊柱无畸形，活动自如，关节无红肿，无杵状指（趾），双下肢无浮肿，双下肢皮肤无色素沉着。辅助检查年6月6日（医院）：心脏彩超示二尖瓣、三尖瓣轻度反流，左心功能测值正常；腹部彩超示肝脂肪沉积。入院诊断（急诊）双肺病变查因：COP可能，结缔组织疾病继发？肿瘤？讨论一：双肺病变的病因有哪些考虑？专家讨论
李琦教授：从病史分析，中年女性，咳嗽2个月，渐进气喘，双下肺渗出病灶，呈锥形或楔形沿中央气道分布，导致胸膜下病变，病变较重部位有明显实变影，诊断方面考虑感染，医院给予常规抗感染治疗也是恰当的。之后根据放射科给出的COP的诊断可能，又给予了激素治疗，患者胸部影像学有所好转后出院，根据这一过程分析，COP的诊断也是准确的。但是患者自身免疫疾病相关指标存在异常，尤其是中年女性患者，SSA（+），类风湿因子水平升高，而且激素减量后症状加重，所以从治疗方面来讲，还应该恢复激素的充分治疗。另外，BALF中检测到副流感嗜血杆菌，在合并感染时应予以考虑，后续应有相关检查。病情加重源于激素减量，有无合并感染的问题，查体中双下肺湿啰音、纤支镜下见稀薄分泌物，如果有血性分泌物还应考虑肺外的问题。
宋立强教授：如果胸部CT见到双肺几乎对称的渗出，偏间质性肺炎，首先要判断是感染性肺炎还是非感染性肺炎。这例患者更倾向于非感染性肺炎，其具有以下特点：①进展慢：患者气短2个月后才开始出现咳嗽症状，起病隐匿，进展过程缓慢；②无发热表现：除外新冠肺炎早期无症状，临床上绝大多数感染性肺部疾病，发热是最主要的临床特征之一；③干咳：此种表现不是细菌性肺炎的典型表现。从辅助检查结果分析，如果是免疫功能正常的细菌性肺炎患者，WBC水平会急剧升高，但该患者WBC并不高。另外未见PCT检查结果，该指标与细菌感染密切相关。患者做了NGS检查，对于没有基础疾病和诱因的CAP患者，可能排除的意义更大。我们将非感染性肺炎笼统地称为免疫相关性肺炎，对于此例患者，究竟是病因明确的还是特发性及继发性，仍需要进一步检查。单从影像学角度分析，不能排除COP。临床上轻度COP有自愈倾向，且多数COP对激素敏感，但该患者对激素治疗的敏感性欠佳，所以COP的诊断仍有待商榷。在结缔组织疾病相关指标中，抗核抗体1：80（+）斑点型，SSA（+），其临床意义也有待商榷。非小细胞肺癌抗原和NSE虽然升高，但不具有特异性，特别是间质性肺炎患者上述指标也会出现一过性升高。影像学表现不符合肿瘤特征，所以综合分析，该患者考虑为免疫相关性肺炎，下一步可以从基因谱、ANCA及相关抗原方面入手查找病因。*曼教授：该患者有特征性影像学改变，靠近胸膜下双侧病变，炎症指标（WBC、CRP）无明显增高，抗感染治疗效果欠佳。就感染相关肺部改变来说，可能是病*感染；虽然也会有真菌（隐球菌）感染早期会出现靠近胸膜下的病变，但随着疾病进展，其影像学也会发生改变，与本例患者表现不太符合。就非感染性疾病而言，结缔组织疾病（如干燥综合征）引起的肺部改变需要进一步排查。另外还有两种疾病需要我们引起