医疗损害鉴定意见书（摘录）
江苏省医学会医损鉴[]号
（略）
三、医患双方观点患方:1.医方2月26日开始在采用退热药尼美舒利、雅美罗过程中，应当预见到患者具有消化道出血的可能，医方存在疏忽，没有做好失血应急预案(输血、手术、介入等);2.3月3日各项生化指标均符合消化道出血的诊断，但医方没有仔细分析检验单，导致患者丧失早期诊断与治疗;3.3月5日夜里，患者家属反复多次反映患者腹痛、黑便，但值班医生未及时采取有效的针对上消化道出血的抢救措施，直接导致患者失血性死亡;4.医方安排进修医生值夜班，违反了卫生管理法规，这也是没有上级医师指导，导致抢救不及时、抢救措施错误的重要原因。医方:1.患者为年轻女性，反复发热伴咽痛，一过性皮疹及关节痛，PET-CT及骨穿等多项检查未发现肿瘤依据，考虑成人斯蒂尔病可能性大，但患者体温及相关指标显示患者激素依赖且激素用量较大，呈难治型。根据临床经验及相关研究，难治性成人斯蒂尔病可尝试使用12-6受体拮抗剂观察疗效。对于该患者来说，如果效果不佳则淋巴瘤可能大，已告知家属且征得同意签字。2.患者最终病理示淋巴瘤，部分淋巴瘤起病隐匿，多次取病理未能确诊，直至最后时刻方才取得病理，系疾病笃重之结果。3.医方诊疗行为规范。(以上观点系医患双方陈述材料的简要摘录，详见“陈述材料”)四、委托人提交的材料1.鉴定委托书原件、鉴定申请书复印件、民事起诉状复印件、质证笔录复印件;2.患者死亡医学证明(推断)书复印件;3.医疗机构执业许可证复印件、当事医生执业资格证书及注册证书复印件;4.医患双方陈述材料;5.医院住院病案原件壹册(住院号:)及复印件;6.上海交通大医院住院病案原件壹册(住院号:)及复印件;7.医院司法鉴定所司法鉴定意见书复印件。五、鉴定组织形式受泰州市海陵区人民法院委托，由医患双方协商确定鉴定机构的薛？与上海交通大医院的医疗损害重新鉴定，江苏省医学会于年4月20日发出受理通知书。年6月17日医方(童湛谦)患方(薛？勤)来江苏省医学会选择本次鉴定的专家，选择前告知医患双方产生鉴定专家的两种方式，医患双方共同选择医学会指定方式。向医患双方公布鉴定专家组的构成和人数为血液内科专业2名，风湿免疫科专业2名，全科医学专业1名，卫生管理专业1名，法医专业1名，鉴定专家组人数共7名，医患双方签字同意以上学科专业设置。年6月22日向鉴定专家寄送鉴定材料，并通知鉴定专家和医患双方参加鉴定会。鉴定会于年6月30日在江苏省医学会召开。医学会指定的7名鉴定专家到会，患方(杨东升、薛？勤、韦？)及医方(张宏伟、吕良敬、王苏丽)参加了本次监定会。医患双方进场后宣布鉴定会纪律，介绍鉴定专家的姓名、专业、职称，医患双方无回避要求，鉴定专家组组长主持鉴定，医患双方各自陈述意见和理由，并共同在场接受鉴定专家组的调查提问，医患双方共同退场;鉴定专家组对委托人提交的鉴定材料，结合医患双方陈述及现场调查材料进行讨论，参照《民法典》、《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《病历书写基本规范》、《临床技术操作规范》等相关法律、法规、规章和诊疗护理规范、常规，运用专业理论知识和经验，针对委托鉴定事项进行综合分析。经合议，根据鉴定专家组成员的一致意见形成专家意见。鉴定专家组成员书写分析说明并在鉴定书上签名。江苏省医学会根据鉴定专家组的合议意见制作医疗损害鉴定意见书。六、诊治概要患者薛？，女，年10月出生。年1月21日患者因“发热2周”入住上海交通大医院风湿病科。患者2周前无明显诱因出现鼻塞、流涕，自服口服头孢类消炎药效果不佳，于1月9日出现畏寒发热，体温最高达40.0C，伴咽痛、咳嗽、咳痰，为白色粘痰，量不多，在外院急诊行头孢尼西和地塞米松治疗效果不佳，于1月14日-21日在外院行莫西沙星抗炎4天，帕拉米韦抗病*5天，甲泼尼松20mg3天，热不退，后改为阿培南5天，甲泼尼松40mgBID3天治疗后甲泼尼松改为40mg上午、20mg下午，高热仍不退，患者自起病以来精神较差、胃纳略差、体重无明显变化。患者自诉幼年时有类风湿性关节炎病史。体格检查:T38.2。C，P次/分，R20次/分，BP86/53mmHg，专科检查:神志清，精神一般，双颈部及双腹股沟可触及多个肿大的淋巴结，以右颈部居多，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清，心率次/分，律齐，无杂音。外院检查，抗核抗体+，抗SSA-60抗体+，抗J0-1抗体+，抗增值细胞核抗原抗体+，降钙素原6.ng/ml，LDHU/L，CRPmg/L，血沉76mn/h。入院诊断:发热。鉴别诊断:1.结核性淋巴结炎;与本患者不符;2.坏死性淋巴结炎:与本患者不符;3.霍奇金淋巴瘤:本病多见于青年，也以无痛性肿大淋巴结肿大起病早期即有发热，表现为周期性热型，少见跳跃性转移及结外器官受累，病理可见RS细胞为特征，故不考虑。入院诊疗计划:甲泼尼松40mg控制炎症反应，美罗培南和可乐必妥抗感染，更昔洛韦抗病*，洛赛克护胃以及钙片和骨化三醇补钙治疗尽快完善PET-CT、肺部CT、心电图、心脏彩超、细菌培养及风湿科常规检查等。1月22日病程记录:患者昨晚高热，伴高热相伴皮疹，今晨体温已退至正常。诊断发热待查、成人型斯蒂尔病可能，因患者检查示PCT增高，予以加用万古霉素覆盖阳性菌治疗。1月24日病程记录:患者仍发热，伴咽痛、咳嗽、咳痰，为白色粘痰，量不多，精神软，睡眠食纳差。查体:T37.2。C。继续给予甲泼尼松40mgq12h，控制炎症反应，稳可信和可乐必妥抗感染，更昔洛韦抗病*，洛赛克护胃及钙片和骨化三醇补钙治疗。1月25日07:30病程记录:患者于今晨4:00体温39.5C，诉畏寒，予复方氨林巴比妥2m1肌注，嘱多饮水，至6:00体温升至40.2C，临时应用常规甲强龙组液体。09:48病程记录患者仍高热，查体:T37.0。C。调整甲泼尼松40mgq12h控制炎症反应，加用伏立康唑mgq12h抗真菌治疗。当日PET-CT结果示:双侧颈部、腋下多发淋巴结炎性增生可能性大;脾脏偏大，脾脏及全身多处骨骼FDG代谢弥漫性轻度增高，考虑反应性增生所致可能性大;等。1月29日病程记录:患者PET-CT及外送感染二代测序均阴性，目前暂无肿瘤及感染依据，且患者激素有效，考虑成人型斯蒂尔病可能性大，予加用甲氨蝶呤钠10mgqw，来氟米特10mgqd，叶酸片5mgqd治疗原发病，可考虑激素减量至40mg20mgbid。1月30日患者今晨再次出现发热，体温最高38.3。C。1月31日病程记录:患者今晨再次出现发热，体温最高38.2。C，甲泼尼龙调整为40mgbid。2月8日细菌涂片:真菌，发现孢子。2月9日病程记录:继续予甲泼尼松40mgbid、环孢素50mgbid治疗原发病，伐昔洛韦抗病*等。2月11日病程记录:患者今日凌晨再次出现高热，体温最高40C，伴咽痛。今晨予复安退热后体温未见明显下降，予以地塞米松5mg静推退热。当日血常规检查示:白细胞0.97X/L。行骨髓穿刺术、骨髓活检术。2月12日病程记录:患者昨日最高体温40。C,予对症处理后好转,今晨体温36.5。C，调整抗生素方案为马斯平、卡泊芬净，调整激素剂量为地塞米松10mgqd静滴患者重度粒缺，已予特尔津升白；等。2月14日病理检查报告单，病理诊断:骨髓组织增生活跃，造血组织50%，脂肪组织50%，粒系细胞罕见，幼稚细胞少量散在可见，成熟粒细胞难减，红系幼红细胞簇状分布，巨核细胞25个/平方毫米。2月16日病程记录:患者昨晚再次出现高热，伴全身肌肉酸痛。继续卡泊芬净抗真菌，利奈唑胺联合泰能抗细菌，甲泼尼龙40mgbid治疗原发病。2月20日患者出凝血系列检查示:纤维蛋白原1.09g/L。医方予输新鲜冰冻血浆ml.2月21日病程记录:患者现体温平，自觉无畏寒发热，轻度贫血外观，泰能停用，继续斯沃抗感染治疗。2月22日病程记录:患者出凝血系列检查示:纤维蛋白原1.2g/L，医方予输新鲜冰冻血浆ml。2月25日病程记录:患者昨日再次出现发热，今晨最高体温达39.4。C，血常规示:白细胞1.78X/L，将头孢他啶调整为亚胺培南抗感染，加用人粒细胞刺激因子升白细胞治疗。2月26日病程记录患者今日凌晨起发热，最高体温40.3。C，服用半粒尼美舒利后体温下降缓慢，6点复测体温示下降至38.9。C,9:15患者诉全身大汗淋漓，伴精神萎，自觉上腹部疼痛,伴恶心,即刻血压68/40mmHg,急查血常规示:白细胞计数2.86X/L,血红蛋白g/L，血小板95X/L。予I级护理、心电监护监测生命体征，予以羟乙基淀粉及白蛋白等补液扩容、补钾、护胃等对症支持治疗。后患者精神尚可,心电监护示血压逐渐升高，12:19示81/41mmHg，尿量显著增多。2月28日病程记录:患者目前仍考虑成人型斯蒂尔病可能性大，呈激素依赖，激素需量较大，呈难治型，可尝试使用IL-6受体拮抗剂治疗观察效果，但目前为超适应症用药，对该患者来说，可使用该药观察疗效，如反应不佳，则淋巴瘤可能性大，必要时行相关检查排除恶性血液系统疾病，家属表示理解并接受，签字同意使用IL-6受体拮抗剂。当日患方签署《使用外来化学药品、血液制品及生物制品告知书》，理解并愿意承担使用该药品后可能发生的一切不良后果。2月28日降钙素原测定:11.03ng/m1，当日血培养(厌氧左侧、厌氧右侧、需氧左侧、需氧右侧):细菌、厌氧菌、真菌均为阴性。当日临时医嘱单:雅美罗80mg/支静滴[mg静滴ST]+0.9%氯化钠注射液静滴ml静滴ST;执行时间:10:54。14：04血常规示;白细胞计数4.35X%/L，血小板计数29X10/L▼，嗜中性粒细胞百分比0.7。3月1日病程记录:患者体温高峰较前下降，精神食欲及尿量可，血压93/61mmHg,轻度贫血外观，全身无出血点。血片已镜检，见大量异常淋巴细胞，再次行骨穿等检查，调整激素用量为地塞米松10mgqd治疗原发病。(3月6日病理检查报告单:病理诊断；少量骨髓细胞及脂肪组织，极个别造血细胞。)3月1日临时医嘱:盐酸曲多马注射液0.1g:2m1/支肌注，执行时间04:23。3月2日病程记录:患者今日体温维持在38。C，血压88/34mmHg，伴上腹部轻微疼痛不适，轻度贫血外观，全身无出血点，患者外周血涂片示淋巴细胞比例增高，未见幼稚细胞。予补液0m1、洛赛克对症治疗，后患者腹部症状缓解。3月3日病程记录:患者血常规示:淋巴细胞百分比80.6%，血小板计数16X/L▼，患者淋巴瘤不能除外，申请TP0对症升血小板。3月4日病程记录:患者生命体征平稳，全身可见散在出血点，腹软，无压痛。3月4日临时医嘱:预约输血[单采血小板2U]，执行时间9:52。3月4日血液科会诊:诊断:嗜血细胞综合征(淋巴瘤待排、真菌感染);处理:完善检查；嗜异体等监测血常规、出凝血、肝功能、加强支持治疗(输BPC、FIB)等。3月5日病程记录:患者昨日体温最高在39.4。C左右，上腹部无疼痛不适。血常规示:血小板计数4X/L▼，骨髓穿刺涂片结果口头报告可见31.5%异常细胞，不排除恶性淋巴瘤骨髓侵犯可能，已申请输注血小板和促血小板生成素升血小板止血治疗，继续给予补充新鲜血浆m1止血治疗。当日行骨髓穿刺术+骨髓活检术(3月15日病理报告示:符合外周T细胞淋巴瘤累计骨髓，伴嗜血综合征)。当日临时医嘱:预约输血[新鲜冰冻血浆m1]、预约输血[冷沉淀凝血因子]，执行时间10:42；预约输血[白细胞、红细胞1U]，执行时间16:49。3月6日08:17病程记录:患者昨晚最高体温38.1。C，晚22:40左右诉胸闷，有咳嗽咳痰，即刻生命体征血压82/52mmHg，HR次/分，予鼻导管吸氧，急行床边心电图(提示窦速)，患者诉吸氧后胸闷症状明显缓解。今晨6:00左右，患者诉腹痛明显，曾解黑便4-5次，体温38.3。C，晨起时血压95/52mmHg，HR次/分，听诊肠鸣音减弱，嘱禁食、心电监护、复查血常规、大便隐血，加用止血敏、巴曲亭止血，思他宁、洛赛克等止酸抑制腺体分泌，羟乙基淀粉扩容，多巴胺升血压等对症处理，先患者继续解柏油样便及血便，量较多，查体:血压80/50mmHg，腹软，肠鸣音活跃，重度贫血外观，血常规示血红蛋白49g/L，血小板计数6X/L▼。不排除DIC可能，继续给予平衡液、万汶积极扩容，止血敏、巴曲亭止血，催促已申请红细胞、新鲜血浆、血小板输注，请消化科、普外科急会诊。09:55抢救记录:患者9:02出现双眼上翻，口吐白沫，心电监护显示心率为0次/分，立即给予胸外按压，静推去甲肾上腺素1mg，肾上腺素4mg，持续给予多巴胺升压治疗，患者心跳于9:04恢复至次/分，血压升至/mmHg，诉上腹痛明显，并于09:28再次出现呼吸心跳停止，心电图呈一条直线，再次予以胸外按压，静推甲肾上腺素1mg，静推阿托品1mg，抢救25分钟，患者心跳呼吸未恢复。患者家属签字放弃抢救，自动出院。(诊治概要是诊疗过程的简要摘录，鉴定专家组以委托单位提交的材料为鉴定依据。)七、分析说明(一)医方的诊疗行为分析1.年1月21日患者薛？因“发热2周”入住上海交通大医院。医方根据患者病史(2周前无明显诱因出现鼻塞、流涕，于1月9日出现畏寒发热，体温最高达40.0。C，于1月14日-21日在外院行莫西沙星抗炎4天，帕拉米韦抗病*5天，甲泼尼松20mg3天，热不退，后改为阿培南5天，甲泼尼松40mgBID3天治疗后甲泼尼松改为40mg上午、20mg下午，高热仍不退)，既往史(自诉幼年时有类风湿性关节炎病史)，诊断“成人斯蒂尔病可能”，尚符合临床诊疗原则，予甲泼尼松控制炎症反应，美罗培南和可乐必妥抗感染、更昔洛韦抗病*、洛赛克护胃以及钙片和骨化三醇补钙治疗，并完善PET-CT、肺部CT、心电图、心脏彩超、细菌培养及风湿科常规检查等，不违反诊疗思路。2.2月11日凌晨患者再次出现高热伴咽痛,当日血常规检查示:白细胞0.97X/L，医方予行骨髓穿刺术、骨髓活检术;患者重度粒缺，予特尔津升白;2月20日患者出凝血系列检查示:纤维蛋白原1.09g/L，予输新鲜冰冻血浆;医方考虑患者成人型斯蒂尔病可能性大，呈难治型，尝试使用IL-6受体拮抗剂治疗观察效果，应用前取得患方同意并签字，且患者无使用禁忌;医方上述诊疗行为符合临床诊疗原则。3.3月6日06:00左右，患者诉腹痛明显，曾解黑便4-5次，医方嘱禁食、心电监护、复查血常规、大便隐血，加用止血敏、巴曲亭止血，思他宁、洛赛克等止酸抑制腺体分泌，羟乙基淀粉扩容，多巴胺升血压等对症处理，09:02患者出现双眼上翻，口吐白沫，心电监护显示心率为0次/分，立即给予胸外按压，静推去甲肾上腺素静推，持续多巴胺升压治疗，9:28患者再次出现呼吸心跳停止，心电图呈一条直线，再次予以胸外按压，静推甲肾上腺素1mg，静推阿托品1mg，抢救25分钟，患者心跳呼吸未恢复。根据现有资料，抢救措施未见明显违规之处。(二)医方诊疗行为过错分析1.医方鉴别诊断不够充分。斯蒂尔病是指系统型起病的幼年型慢性关节炎，相似的疾病可发生于成年人，称为成人斯蒂尔病，其临床特征为发热、关节痛和(或)关节炎、皮疹、中性粒细胞增多，严重者可伴系统损害。成人斯蒂尔病无特异性诊断方法，建立在排除性诊断的基础上，故诊断成人斯蒂尔病应排除肿瘤、感染性疾病、类风湿性关节炎等疾病。医方对不明原因发热的鉴别诊断不足，对淋巴瘤的诊断手段认识不足，依赖PET-CT、骨髓穿刺，后者出现阴性结果不能作为完全排除淋巴瘤的依据。患者双颈部及双腹股沟可触及多个肿大的淋巴结，以右颈部居多，结合患者病史及外院诊疗经过，提示存在血液系统疾病可能，医方未予淋巴结活检，病程记录中未见医方与患方就淋巴结活检或穿刺的相关记录。患者住院过程中未组织疑难复杂病例讨论或MDT，医方至3月4日首次请血液科会诊，医方鉴别诊断不够充分。2.医方病历书写不规范。如入院诊断为“发热”，应为“发热待查”;3月6日病程记录中有关肠鸣音记录不一致;三级查房的内容和签字存在缺陷;3月1日04:23肌注盐酸曲多马注射液，病程记录中未载明具体原因。3.医方对患者危重性重视不足。2月28日患者血常规示血小板29X/L，3月3日血小板计数16X/L,3月4日患者已出现全身散在出血点，医方对患者出血风险重视不够，未积极寻找病因，虽下达输注血小板医嘱，但直到患者自动出院前仍未输注血小板。(三)因果关系及原因力大小分析患者死亡后未行尸体病理解剖，其确切死因无法明确。根据现有资料，临床分析患者因T细胞淋巴瘤累及骨髓伴嗜血细胞综合症、消化道出血死亡可能性大。嗜血细胞综合征也称噬血淋巴组织细胞增生症(HLH)，是一种进展迅速的高致死性疾病，恶性肿瘤患者容易罹患HLH，主要是血液系统肿瘤，其中淋巴瘤相关HH最为常见，尤以T细胞和自然杀伤(NK)细胞淋巴瘤多见。患者3月4日骨穿结果(3月15日病理报告示符合外周T细胞淋巴瘤累计骨髓，伴嗜血综合征)，患者罹患T细胞淋巴瘤明确。T细胞淋巴瘤是非霍奇金淋巴瘤常见的淋巴瘤亚型之一，呈侵袭性，预后不良，常以高热或各器官、系统症状为主要临床表现。故T细胞淋巴瘤与成人斯蒂尔病的鉴别诊断(均有高热、全身系统病变等表现)存在一定困难。患者自1月9日起反复高热(体温最高达40.0。C)，病情凶险，进展迅猛，罹患T细胞淋巴瘤，后期累及骨髓伴嗜血细胞综合症，救治困难，预后较差，故患者自身因素系其死亡的主要因素。医方存在的鉴别诊断不到位(首次病程记录见:不考虑霍奇金淋巴瘤)，虽予行PET-CT和骨髓穿刺，但诊疗思路局限，未及早组织多学科或血液内科会诊(患者入院时“双颈部及双腹股沟可触及多个肿大的淋巴结，以右颈部居多”，存在可能罹患血液系统疾病的症状)，致使其未及早诊断患者血液系统疾病;对患者病情的重视不够，针对患者血小板低未积极寻找病因，未予及时输注血小板的过错;与患者最终因消化道出血(因T细胞淋巴瘤累及骨髓，血小板生成减少所致)死亡之间存在一定因果关系。鉴于患者罹患疾病与成人斯蒂尔病症状相似，加之患者入院后使用药物治疗，淋巴结肿大消失，给临床诊断带来一定难度，建议医方承担次要责任。八、专家意见上海交通大医院的医疗行为存在过错，与患者薛？死亡存在一定的因果关系，其原因力为次要原因。杨东升，法学博士，副教授，江苏圣典（泰州）律师事务所律师，年获执业医师资格，兼任泰州市医疗纠纷调解委员会法律咨询专家，江苏省医药法学研究会理事、医院、医院、医院常年法律顾问。业务专长：医疗纠纷案件调解、参与尸检、提供法律咨询、专家意见、参加医疗损害鉴定听证会，代理医疗侵权赔偿诉讼，担任医疗机构常年法律顾问。江苏圣典（泰州）律师事务所
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