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休克病人升压药物的初始选择
1.总的原则
l牢记最重要的首先是补液而不是用升压药！特别是对感染性休克病人更是如此。当然，对心源性休克病人补液需小心，但在充分补液之前就用升压药物会造成大多数病人病情恶化
l虽然很多医师选择多巴胺作为“一线”药物，但最近的研究结果更有利于应用苯肾上腺素和/或去甲肾上腺素治疗感染性休克，这对多巴胺的传统地位提出了挑战
l尽量不要使用“小剂量”或“肾脏剂量”的多巴胺（1-5ug/kg.min）。有充分的证据表明该剂量的多巴胺虽然能够增加尿量，但是既不能保护肾功能也不能降低病死率
l休克病人无创血压测量的误差很大，如果有条件，尽量采用有创血压监测
2.简单方法：这仅仅是一个简单指南，永远不要忘了自己的临床判断！
重要公式：平均动脉压＝心输出量×外周循环阻力
低心输出量
正常或高心输出量
外周循环阻力低
去甲肾上腺素
苯肾上腺素
外周循环阻力高
多巴酚丁胺
3.各种升压药物
l苯肾上腺素：兴奋a受体，剂量10-μg/min，在外周阻力下降（感染性休克）时应用。在此之前一定要进行充分的容量复苏，在大剂量使用时要注意有无器官灌注不足
l去甲肾上腺素：兴奋a受体，剂量1-30μg/min，在此之前先进行充分的容量复苏。一项研究表明在多巴胺15μg/kg/min仍不能维持血压时应用去甲肾上腺素可以降低病死率。该药物在治疗感染性休克时可能优于多巴胺，较少造成心律失常，也不会像苯肾上腺素那样抑制心肌活性。有证据表明去甲肾上腺素可扩张冠状动脉，提高心肌灌注，可能也有利于改善肠道和肾脏灌注
l多巴酚丁胺：兴奋b受体，1-20μg/kg/min。用于心源性休克，但不能降低病死率
l多巴胺：低剂量时兴奋多巴胺受体，中低剂量时兴奋b受体，大剂量时兴奋a受体。剂量1-20μg/kg/min。很多医师选择多巴胺作为首选升压药物，临床应用最广泛
l肾上腺素：兴奋a和b受体，剂量0.25-20μg/min，通常用于心跳骤停，心肺复苏时应避免大剂量应用肾上腺素（不降低病死率）。用于休克时4μg/min以上主要表现为缩血管作用
l小剂量垂体后叶素：剂量0.01-0.05U/min。有限的资料表明可以降低感染性休克的病人病死率。这些病人存在血管紧张素缺乏，对小剂量的血管紧张素很敏感。当分布性休克（外周血管阻力低）的病人存在顽固性低血压时都可应用该药。注意：该药可引起冠状动脉收缩
4.对升压药物无反应的顽固性低血压
l肾上腺皮质功能不全。有证据表明相当部分的感染性休克病人存在相对性肾上腺皮质功能不全，有可能从经验性糖皮质激素替代治疗（琥珀酸氢考50mg静脉注射Q6h×7天）中获益
l严重酸中*（纠正酸中*）
l严重过敏性休克（应用肾上腺素和糖皮质激素，脱离过敏原）
l容量不足（例如难以控制的大量出血）
l心脏泵功能衰竭（大面积心梗，心肌顿抑等）
l梗阻性休克（缩窄性心包炎，大面积肺栓塞，张力性气胸等）
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