尽管医学技术已取得较大进步，但急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、难治性心源性休克（RCS）和难治性心跳骤停（RCA）仍然是现代医学的重大难题。常规治疗效果差，病死率高。近年来随着生物医学工程技术的进步，使用人工器官替代衰竭的心脏和（或）肺脏功能，即体外膜氧合（ECMO）技术，又称体外生命支持（ECLS）技术广泛用于危重症患者的辅助治疗，挽救了部分患者生命。随着临床经验的不断积累，接受ECMO的成人危重症患者其预后明显改善。国际体外生命支持组织（ELSO）数据显示，成人呼吸衰竭患者出院存活率为59%，循环衰竭患者出院存活率为42%，院内RCA患者接受体外心肺复苏（ECPR）出院存活率为29%[1]。由于接受ECMO救治的患者病情危重，技术本身又具有资源高消耗性、高创伤性和管理复杂等特点，加之能够证实其临床有效性和安全性的前瞻性多中心随机对照研究（RCT）相对缺乏，欧美国家相关指南中关于危重症患者接受ECMO辅助治疗仍持谨慎态度：对于部分临床经验较丰富的ECMO中心，可考虑对合适的危重症患者实施ECMO辅助治疗。近两年随着相关领域高质量研究与ELSO组织相关专家意见和指南的发表，均为进一步规范化、标准化开展ECMO技术指明了方向，也为更加从容开展ECMO技术增强了信心[2,3,4,5]。本文就ECMO应用于ARDS、RCS和RCA患者的救治现状与ECMO项目管理与从业人员培训等作简要述评。
一、成人ARDS的ECMO辅助治疗
ARDS是指心源性以外的各种肺内或肺外病因导致的急性、进行性缺氧性呼吸衰竭。有统计数据显示重症监护病房（ICU）住院患者中约10%合并ARDS，在美国ARDS患者约有20万，世界范围内约有万。尽管保护性肺通气理念与其他无创呼吸治疗手段（如使用神经肌肉阻滞剂、俯卧位通气、吸入一氧化氮或高频震荡通气等）的实施改善部分ARDS患者预后，但严重ARDS患者住院死亡率仍高达46%[6,7]。近期一项国际多中心RCT研究（EOLIA试验，NCT），共纳入例患者（常规治疗组例，接受ECMO辅助治疗组例），ECMO并未降低成人严重ARDS患者60d存活率（46%比35%，P=0.09）。该研究结果并未达到ECMO辅助治疗能将成人严重ARSD患者住院死亡率降低20%的预期效果，但常规治疗组28%的患者接受补救性ECMO辅助治疗[8]。该研究结果发表后引起学界广泛讨论，但随后发表的相关有效性分析研究和荟萃分析结果显示ECMO能够挽救部分严重ARDS患者的生命[9,10]。目前国际危重症多数学者认为成人严重ARDS常规传统治疗效果较差，ECMO仍可作为挽救性、补救性治疗手段来使用，在ECMO临床经验较丰富的ECMO中心，可考虑对部分患者实施ECMO辅助治疗[11]。
二、RCS的ECMO辅助治疗
著名的IABP-SHOCKⅡ临床研究结果证实IABP并不能降低急性心肌梗死（AMI）合并心源性休克（CS）患者住院死亡率，导致世界范围内ECMO用于RCS的辅助治疗迅速增加，但其临床有效性和安全性有待大规模多中心RCT研究证实[12]。多项研究表明，RCS患者接受ECMO辅助治疗时，其临床预后主要与基础致病原因（是否可逆）和合适的辅助介入时机有关。面对循环衰竭患者是否适合ECMO辅助治疗时，ECMO从业人员可参考目前SAVE、ENCOURAGE和REMEMBER等评分系统进行评估，而对于预计存活率10%患者需谨慎考虑[13,14,15]。
RCS患者接受ECMO辅助时，开始辅助介入时机、建立方式和患者辅助期间的管理等，仍无统一标准，不同中心主要根据其临床经验来判断与处理。近年来RCS患者接受ECMO辅助相关研究主要集中在规范化相关概念（命名学）、临床辅助评分系统、合适的插管方式（经皮置管与外科切开置管）、左心功能维护（左心减压措施）、营养供给时机和早期康复锻炼、ECMO团队建设与管理、ECMO辅助患者的转运等方面，为进一步规范化开展ECMO循环辅助提供一定指导[16,17,18]。以降低ECMO辅助期间相关并发症的发生率，改善患者临床预后。
三、RCA的ECPR抢救性辅助治疗
尽管对于心跳骤停（CA）患者积极行心肺复苏（CPR）治疗（及时心外按压、心电除颤和低温治疗等）已取得较大进步，但患者出院存活率仍较低。统计数据显示，对于院内心跳骤停（IHCA）和院外心跳骤停（OHCA）患者而言，常规CPR治疗出院存活率分别为20%和10%。其中有两个时间直接影响患者预后，即"无血流时间"（从心跳骤停开始到第一次胸外按压时间间隔）和"低血流时间"（常规胸外按压持续时间）。随着常规CPR时间延长，患者恢复自主循环（ROSC）可能性明显降低。当常规CPR持续时间≥45min时仍难以ROSC时，患者出院存活率仅为2%。因此，对于部分CA患者常规CPR仍难以ROSC时，可考虑接受ECMO辅助治疗[19]。尽管ECPR技术已广泛开展，挽救许多RCA患者生命，但合适的启动ECPR时间仍无统一标准[20]。多数学者推荐对于CA患者常规CPR复苏≥15min仍难以ROSC时，应快速启动ECPR抢救性辅助治疗流程，呼叫ECMO小组成员，严格把握ECPR患者的适应证（纳入和排除标准），对于合适的患者实施ECPR抢救性辅助治疗，且尽可能将自CPR开始到建立ECMO辅助时间控制在60min内[5]。
ECMO从业人员可参考的ECPR的纳入和排除标准如下，入选标准：有目击者见证的CA；CA到开始CPR时间间隔5min；年龄70岁；起始心律为心室颤动或室上性心动过速；常规CPR持续15min仍然难以ROSC。排除标准：心律为无心电信号停搏；无见证者见证的心跳骤停；已知患者存在严重不可逆性神经系统功能障碍或全身性疾病，如脑卒中、严重老年性痴呆、恶性肿瘤晚期或严重脑损伤状态。当CA患者合并存在抗凝禁忌；急性主动脉夹层或高度怀疑合并存在出血，均应视为ECPR禁忌。
四、ECMO项目管理与从业人员培训
ECMO技术复杂，救治对象病情危重，尤其是ECPR的开展对ECMO从业人员提出了更高的要求。目前ECMO救治患者临床预后仍存在较为明显的量-效关系，即ECMO经验较丰富的ECMO中心（累积ECMO辅助患者数量30例，年ECMO辅助10例）出院存活率较ECMO经验欠缺医疗单位高。经验丰富的ECMO救治中心具备完善的ECMO项目管理体系，能够保持ECMO团队成员不断完善和改进ECMO操作相关流程，持续改善患者临床预后。因此，将ECMO辅助患者由ECMO经验欠缺的医疗单位转运至ECMO经验丰富的中心或加强ECMO从业人员相关模拟培训就成了改善患者临床预后的两个主要途径。而RCS和RCA患者常需紧急接受ECMO辅助，所在的医疗单位应具有迅速启动ECMO抢救性辅助治疗的能力，对于ECMO临床经验不足的医疗单位应鼓励ECMO从业人员积极参加ECMO项目模拟培训，尽快完成ECMO技术学习曲线，系统全面掌握ECMO技术。由首都医科医院牵头成立的中国医师协会体外生命支持专业委员会联合国际ELSO组织自年开始在全国范围内定期进行ECMO理论与模拟培训，为我国ECMO从业人员熟练掌握、巩固与提高危重症患者接受ECMO辅助治疗提供了较好的方式，同时也为我国规范化、标准化开展ECMO技术提供重要保障。
总之，目前ECMO技术在国内得以广泛开展，接受ECMO辅助治疗患者数量和能够开展ECMO辅助的医疗单位均不断增加[21]。ECMO从业人员主要有ICU医师、心脏外科医师、心脏内科医师、急诊科医师、体外循环医师或其他等组成，仍然存在起点差异较大、ECMO团队临床经验不一等问题。因此，笔者呼吁我国ECMO从业者借鉴最新ECMO相关研究成果和专家共识，不断积累危重症患者ECMO辅助临床经验，提高ECMO团队快速应急抢救能力，并积极参与和完善我国ECMO辅助大数据系统（中国医师协会体外生命支持专业委员会ECMO数据库），开展ECMO技术质量管理和相关多中心临床研究，以致力于危重症患者的ECMO辅助治疗的不断标准化和规范化，挽救更多的患者生命，不断提升我国ECMO技术的国际影响力，满足新形势下人民群众对各种急危重症救治的需求。
利益冲突利益冲突 作者声明不存在利益冲突
（参考文献略）
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