转自中国体外循环论坛
翻译：医院
审校：沈佳上海儿童医学中心
结果分析
在非匹配的队列中，例（61.4%）患者在中位随访13（IQR，3，30）天内死亡（ECMELLA治疗组16[IQR，4，30]天，VA-ECMO治疗组10[IQR，3，30]天）。ECMELLA组与VA-ECMO组的30天死亡率风险分别为60.2%（95%CI，54.5%–65.3%）和66.2%（95%CI，60.6%–70.9%）。ECMELLA使用的相应未调整危险比（HR）为0.82（95%CI，0.68–1.00；P=0.05；图1）。
在匹配的队列中，例（60.2%）患者在14（IQR，4，30）天的中位随访期间死亡（ECMELLA治疗组17[IQR，5，30]天，VAECMO治疗组10[IQR，3，30]天）。ECMELLA组与VA-ECMO组的30天死亡率风险分别为58.3%（95%CI，51.6%–64.1%）和65.7%（95%CI，59.2%–71.2%），ECMELLA组的HR为0.79（95%CI，0.63–0.98；P=0.03；图2）。
图1.非匹配研究队列的Kaplan-Meier曲线。ECMELLA,Impella+ECMO;HR,风险比;VA-ECMO,静脉-动脉体外膜氧合。图2.匹配研究队列的Kaplan-Meier曲线。ECMELLA,Impella+ECMO;HR,风险比;VA-ECMO,静脉-动脉体外膜氧合。ECMELLA使用与预先指定的亚组死亡率之间的关系如图3所示。ECMELLA的使用与定义亚组的变量之间没有显著的相互作用（例如，老年患者与年轻患者、女性与男性、急性心肌梗死导致的心源性休克患者与非心源性休克患者、有无心搏骤停患者、有无eCPR患者，乳酸水平较高或较低的患者）。
图3.在预先确定的亚组中使用ECMELLA与30天全因死亡率之间的相关性.交互作用检验的P值。年龄：52岁与52-62岁的P值为0.79,52岁与62岁的P值为0.95,52-62岁与62岁的P值为0.82。乳酸：5mmol/L对5~10.8mmol/L的P值为0.23，5mmol/L对10.8mmol/L的P值为0.20,5~10.8mmol/L对10.8mmol/L的P值为0.90。SAVE评分:?6对?6至?11的P值为0.55，?6对?11的P值为0.99，?6至?11对?11的P值为0.52。SAPSII:52对?52至76的P值为0.16，52对76的P值为0.21,52至76对76的P值为0.86。AMI,急性心肌梗死;CS,心原性休克;ECMELLA,Impella+ECMO；eCPR，ECMO辅助心肺复苏;HR,风险比;NS,无显著性差异;VA-ECMO,静脉-动脉体外膜氧合。
匹配研究队列的安全性分析
配对研究队列的安全性分析详见表2。在配对队列中，ECMELLA治疗组出血并发症和溶血发生率高于VA-ECMO治疗组；例如，严重出血发生率，在ECMELLA治疗组为38.4%，VA-ECMO治疗组为17.9%；溶血发生率，在ECMELLA治疗组为33.6%，VA-ECMO治疗组为22.4%。两组因出血而采取干预措施的比率相似。在logistic回归模型中，在所有评估的亚组中，使用ECMELLA与严重出血的高风险之间的关联是一致的（图1）。严重出血与因进入部位相关缺血而进行干预的高风险之间存在关联（比值比，2.24[95%CI，1.38–3.62]；P0.01），但与缺血性卒中无关（比值比1.12[95%CI，0.52-2.27]；P=0.77）。
ECMELLA治疗组和VA-ECMO治疗组因肠缺血导致的缺血性中风或剖腹产率无显著差异。在ECMELLA治疗的患者中，由于进入部位相关的缺血（21.6%接受ECMELLA治疗的患者与12.3%接受VA-ECMO治疗的患者）而进行的干预和由于腹部腔室综合征而进行的腹腔手术（9.4%接受ECMELLA治疗的患者与3.7%接受VA-ECMO治疗的患者）发生率更高。在logistic回归模型中，使用ECMELLA与因植入部位相关缺血而进行干预的可能性较高之间的关联在所有评估的亚组中都是一致的（图1）。此外，顺行灌注与30天死亡率之间没有显著相关性（HR，0.75[95%CI，0.46–1.23]；P=0.25）或因进入部位相关缺血而进行干预（比值比，1.24[95%CI，0.73-2.16]；P=0.44）。
接受ECMELLA治疗的患者更常使用肾脏替代治疗（58.5%对39.1%），但败血症或缺氧性脑损伤的发生率没有差异。
表2：非匹配队列及匹配队列的并发症。
变量显示为计数(频率)，通过χ2检验进行比较。ECMELLA表示Impella+ECMO;VA-ECMO,静脉-动脉体外膜氧合
Impella和VA-ECMO植入的时机
在此分析中，例早期左室卸负荷患者(如VA-ECMO植入前或启动后不久植入Impella)与例仅用VA-ECMO治疗的患者、76例延迟左室卸负荷患者(如Impella植入术VA-ECMO植入后2小时)与76例仅用VA-ECMO治疗的患者分别进行了配对比较（数据补充中的表一至表四）。
在这项亚分析中，与无卸负荷的VA-ECMO相比，早期左室卸负荷与较低的30天死亡率有关(HR，0.76[95%CI，0.60-0.97]；P=0.03；图6)，而延迟左室卸负荷则没有相关性(HR，0.77[95%CI，0.51-1.16]；P=0.22；图6)。
在两个匹配的队列中，如早期左室卸负荷患者和延迟左室卸负荷患者中，使用ECMELLA后出血缺血性并发症发生率升高的趋势相似。
讨论
在这项大型、国际性、多中心的心源性休克患者队列研究中，在VA-ECMO的基础上加用Impella进行左室卸负荷与单独使用VA-ECMO相比，30天死亡率降低21%。在所有受试亚组，包括老年患者与年轻患者、女性患者与男性患者、因急性心肌梗死导致的心源性休克患者与非心源性休克患者、既往心脏骤停患者与非心源性猝死患者、eCPR患者与非eCPR患者，以及乳酸水平较高或较低的患者，与低死亡率风险的相关性是一致的。ECMELLA组出血、溶血和肢体缺血相关并发症更常见。
VA-ECMO在心源性休克中的当代应用
VA-ECMO通过提供足够的组织灌注，解决了心源性休克时心输出量严重降低的主要问题。然而，由于主动脉逆行灌注导致的后负荷增加会干扰心肌恢复，并可能对预后产生负面影响。VA-ECMO对血流动力学的不利影响可能部分解释了尽管VA-ECMO的使用增加、但心源性休克的死亡率仍维持在较高水平的观察结果。
这项研究纳入了严重心源性休克的患者，例如，出现高乳酸水平、低pH值和大约三分之一为eCPR患者。在整个研究队列中观察到的死亡率为61%，这与其他研究的报告一致，所有患者均表现为心源性休克D或E级（心血管血管造影和介入学会）。左室卸负荷（在不匹配的研究队列中）更常用于eCPR病例和非缺血性心源性休克患者中。这表明医生更喜欢用这种方法治疗病情较重的患者，如心血管造影和介入学会E类患者，并将其作为一种急救治疗，因为没有针对非缺血性心源性休克患者的循证治疗。
与VA-ECMO相比，ECMELLA的使用降低了非配对研究队列和配对研究队列中30天死亡率的风险。这一相关性可以解释为左室卸负荷对VA-ECMO治疗的心源性休克患者的潜在益处。先前的研究表明，早期左室卸负荷可通过降低前负荷改善心肌恢复，这可能与更好预后相关。ECMELLA组，两种辅助装置都快速顺序植入，提示早期开始左室卸负荷可能是较低死亡率的原因。此外，通过，左室卸负荷可通过提供部分心输出量支持这一机制，从而提高VA-ECMO成功脱机的机会。
除了在VA-ECMO期间用Impella行左室卸负荷外，经左心房插管装置的主动脉内球囊反搏是其他可能提供左室减压的机械循环支持装置。虽然在一项随机心源性休克试验中，主动脉内球囊反搏泵作为独立治疗未能显示出益处，但其与VA-ECMO联合使用时，其被动反搏机制可缓解左室后负荷的增加。最近一项对观察性研究的Meta分析表明，无论使用何种设备/策略行左室卸负荷都与较低的死亡率有关，同时也提供了各种减压策略的比较。对于经VA-ECMO治疗的心源性休克患者，虽然在某些方面，Impella比主动脉内球囊反搏更适合左室卸负荷（例如，主动与被动机制，前负荷与后负荷减少），但Impella还需要更大的血管通路，这可能会减轻其益处。最终，需要进行随机试验来证实左室卸负荷下所观察到的死亡率降低，并确定哪种卸负荷策略是心源性休克患者的最佳选择。
与ECMELLA使用相关的安全结果
在本研究中，ECMELLA与VA-ECMO组相比，出血、缺血性并发症和肾脏替代治疗更频繁，ECMELLA使用与出血/缺血并发症之间的关系在几个评估的亚组中是一致的。
结论
在这项大型的国际多中心关于心源性休克VA-ECMO患者的队列研究，与单用VA-ECMO相比，Impella的左室卸负荷与较低的死亡率有关，但也与更多的出血和缺血性并发症相关。虽然这项研究支持在VA-ECMO治疗的心源性休克患者中使用Impella进行左室卸负荷，但要求选择适当的患者和非常严格的血管通路管理，以优化受益/风险比。本研究支持进一步开展随机对照试验、以评估左室卸负荷在心源性休克VA-ECMO患者中的作用。
-----完-----
版权声明：本平台分享内容仅用于学术交流，如需引用或其他用途请联系原作者。若涉及版权问题，敬请原作者在本公号留言删除！
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇