日前，67岁的张伯因腹痛难忍来医院检查后，被医生告知他腹中藏着三个“炸弹”，急需手术治疗。可就在准备送往手术室的途中，张伯体内的其中一颗“炸弹”居然炸了？！
张伯腹中的“炸弹”究竟是什么呢？
原来，医生通过张伯的CTA检查，发现他的腹主动脉远端动脉，约有直径8cm的瘤体，双侧髂总动脉左右侧各有直径5-8cm的瘤体，确诊为主动脉瘤。
其中一个瘤体的CT
腹主动脉是人体腹部最粗的一根血管，而腹主动脉瘤，在我们体内可以说是一个极度危险的“不定时炸弹”，一旦破裂就会导致患者出现严重失血性休克，死亡率高达80%。在进一步查体发现三个瘤体已经有明显压痛这就意味着，动脉瘤随时会有“炸开”的风险，需立即拆除这三个“不定时炸弹”，可就在准备将病人送往手术室时，医生担心的事情还是发生了。只见张伯突然手捂肚子，表情十分痛苦，腹部膨胀得像个刚打满气的皮球，左下腹出现大片瘀斑。医生当即判断，病人腹中的动脉瘤已经破裂。
“开启绿色通道和危重小组人员调度，快！”
术中探查发现，病人主动脉膨大成瘤延至右髂动脉，又向左延伸累及左侧髂动脉，瘤体后上方有一直径约4cm的破口，透过破口可见椎体，左侧后腹壁沿至前腹壁可见大量血肿，腹腔内有游离血性液体ml，其余两个瘤体也濒临溃破。
罪魁祸首终于证实了——“左髂动脉瘤破裂”。
要控制这颗爆了的“炸弹”，又要处理另外两颗随时会爆的“炸弹”，这样的难度可想而知，稍有不慎，病人将会处于更危险的境地。
医生小心翼翼地对瘤颈进行分离，并成功阻断了腹主动脉血流。与此同时，通过输血并使用自体血液回收机进行回输补充病人血容量。
最终经过5个小时的鏖战，在麻醉手术团队的密切配合下，医生顺利地完成了动脉瘤切除人工血管重建，为张伯拆除了三个“炸弹”。
术后CT
术后张伯立即被送入ICU病房，在医护人员的精心照顾下，经历了急、慢性术后并发症的考验，最终恢复。最后陈建安副主任医师建议，一旦发现腹主动脉增粗腹部搏动性包块或疼痛等症状时，就应及时就医，防止情况继续恶化。因为动脉瘤一旦破裂，抢救成功率会较低，术后恢复难度也会成倍加大。
什么是腹主动脉瘤呢？腹主动脉瘤就像一个膨大的气球，只不过里面是流动的高压血流。气球在血流冲击下越来越大，一旦破裂，就会大出血。
患腹主动脉瘤会有哪些症状呢？
注意了，大部分患者没有明显症状，但达到一定程度后会突然破裂，导致死亡。
有症状的表现：1、腹部有明显搏动性肿块；
2、下背部不明原因的剧痛；
3、胸部压痛。
应如何判断自己是否患有腹主动脉瘤？
腹部超声检查科初步筛查腹主动脉瘤，安全、快速而且无痛，只需几分钟就可以初步诊断腹主动脉瘤。
哪些因素会增加患病风险？
腹主动脉瘤的患病率取决于生物、遗传、医疗和生活方式等因素。高危因素包括：▲年龄＞60岁
▲性别：男性＞女性（4:1）
▲吸烟史
▲家族史
▲外周动脉瘤
▲股动脉瘤、腘动脉瘤、胸主动脉瘤
▲高血压
▲高血脂
点击图片即可阅读全文来源：医院
策划顾问：张瑞
编辑：麦诗妤
一审：吴莉诗
二审：杨晓君
三审：林小*
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本文作医院麻醉与重症医学科李楠、王东信*，本文已发表在《麻醉学大查房》年第1期上。
摘要
综述目的优化液体治疗是危重患者治疗的主要挑战之一，单纯依靠动脉血压、心率和尿量等的传统指标已被证实无法指导液体治疗；而容量反应性指标则越来越多地被用于临床实践。
综述方法对近期与容量反应性等相关的文献进行检索与回顾，总结外科危重患者容量反应性评估的必要性、方法及其局限性，以及其对预后的影响。
最新进展传统的静态指标均不能准确预测容量反应性；部分动态指标能较好的预测容量反应性；被动抬腿试验（PLRT）和呼气末屏气试验（EEO）对患者容量反应性的评估具有很好的指导意义。依据容量反应性的液体治疗对患者预后的影响仍需要进一步研究。
总结单一的评估指标往往具有局限性，也并非绝对准确，危重患者的容量反应性评估需要结合患者的症状、体征等进行综合判断，从而使患者从合理的液体治疗中获益。
引言
由于液体治疗在围术期患者，尤其是危重患者中应用的普遍性和重要性，其应用受到了临床相关科室医师们的高度重视，并遵循实践-理论-实践的规律快速发展。本文就外科危重患者容量反应性评估的必要性、方法及其局限性、以及其对预后的影响作一综述，以循证医学的视角来解读容量反应性评估在外科危重患者液体治疗中的应用。
容量反应性评估的必要性
液体治疗在危重患者，尤其是血流动力学不稳定患者的管理中具有十分重要的作用。Rivers等[1]对严重感染及感染性休克患者的研究发现，与常规液体复苏相比，早期目标导向液体治疗（EGDT）能够明显降低患者死亡率。该研究强调了早期进行充分液体复苏的重要性及必要性，具有里程碑式的意义。之后的研究也反复证明，早期规范的液体复苏可降低严重感染及感染性休克患者的死亡率[2]。但输液过多对危重患者也有害。对严重感染及感染性休克患者的研究显示，24h体液正平衡每增加1L，死亡风险随之增加10%~20%[3-5]。在急性肾损伤（AKI）患者中，液体负荷过多同样使患者死亡率增加[6-8]。
对围术期患者的研究也显示，输液过多均会对患者造成不良影响。Moller等[9]对行择期肺叶切除术患者的研究发现，术中液体正平衡过多（mL）是术后肺部并发症和死亡的危险因素。但简单地限制液体输注并不能改善患者预后。Holte等[10]对行择期结直肠切除术患者的研究发现，与术中开放性输液的患者（平均正平衡mL）相比，虽然术中限制输液患者（平均正平衡mL）术后肺功能改善、低氧血症发生率降低，但总并发症发生率却增加了。
上述研究证明输液过多或过少均会对患者造成不良影响。之后的研究发现，早期充分液体复苏结合晚期限制液体输注的治疗策略可使危重患者获得较好预后[11,12]。Cordemans等[13]通过对机械通气患者的研究提出了休克的“3次打击”学说：第1次打击为发病6h内，以全身炎症反应综合征（SIRS）为主要表现，此时遵循EGDT液体复苏为必需的治疗手段；第2次打击为发病48~72h，机体发生多器官功能障碍综合征（MODS），该阶段治疗应采取限制性液体治疗策略，即患者体重增加不超过基线水平的10%，以出入量平衡为主；第3次打击为发病72h以后，若休克未缓解可发生总体通透性增加综合征（globalincreasedpermeabilitysyndrome,GIPS），该阶段液体治疗以出入量负平衡为目标。
由此可见，液体治疗应根据患者情况及其病情变化而变化，单纯依靠动脉血压、心率和尿量等传统临床指标已被证实无法指导液体治疗[14]。这就是我们需要对患者的容量反应性进行评估的原因。根据Frank-Starling曲线（见图），当患者的前负荷处于曲线上升支陡段（即A阶段）时，输注液体后每搏量（SV）和心排血量（CO）增加最明显。容量反应性指给予“液体冲击”后SV增加的能力：SV增加10%说明患者对容量有反应，继续给予液体冲击不太可能造成过度充盈；SV增加10%说明患者对容量无反应，继续给予液体冲击会造成肺和组织水肿，此时应给予正性肌力药物使Frank-Starling曲线向左上移动以改善患者的容量反应性。根据容量反应性指导患者液体治疗可以测定前负荷的储备、量化评估输液反应、及时纠正容量不足，同时可减少液体过负荷风险、避免相关并发症的发生，从而最大限度地改善患者预后[15,16]。
预测容量反应性的方法、有效性及局限性
根据预测容量反应性的方法，可将其分为静态指标、动态指标、被动抬腿试验（PLRT）和呼气末屏气（EEO）试验。
静态指标
临床常用的静态指标包括充盈压指标和容积指标。
充盈压指标充盈压指标主要指中心静脉压（CVP）和肺动脉嵌压（PAWP）。CVP接近右心房压（RAP）和右心室舒张末压（RVEDP），常被用于反映右心室前负荷。但根据CVP来预测容量反应性已被越来越多的临床研究所否定。Shippy等[17]同时测定了例重症监护治疗病房（ICU）患者的对CVP和血容量，发现两者几乎不存在相关性（r=0.27）。Marik等[18]的系统回顾也发现，CVP与血容量无相关性，根据CVP的变化来预测容量负荷试验的反应也是不准确的。Osman等[19]回顾性分析了96例感染性休克患者的次容量治疗，结果显示CVP预测扩容有效的阳性预测值仅为47%。
PAWP接近左心房压（LAP）和左心室舒张末压（LVEDP），曾被认为是反映左心室前负荷的“金标准”。但亦有研究表明，PAWP并不能预测患者对液体治疗是否有反应。Osman等[19]以PAWP12mmHg来预测液体治疗的反应性发现，其阳性预测值仅为54%。Kumar等[20]对健康志愿者行液体治疗发现，无论是CVP还是PAWP都不能准确评估心室前负荷。
由此可见，静态压力指标对容量反应性的预测效果不佳。
容积指标心脏容积指标包括热稀释法测定的右心室舒张末容积（RVEDV，肺动脉导管法测定）、连续右心室舒张末容积[CEDV，连续热稀释法(CCO）测定]和全心舒张末容积[GEDV，脉波指示剂连续心排血量监测法（PiCCO）测定]，以及超声心动图法测定的左心室舒张末面积（LVEDA）和双指示剂稀释法测定的胸内血液容积（ITBV）。
在对健康志愿者的研究中，尽管CVP和PAWP不能准确反映心室前负荷和SV变化，左/右心室的舒张末容积指数（RVEDVI/LVEDVI）却与每搏量指数（SVI）有较好的相关性[20]。但与SVI有相关性并不代表能准确预测容量反应性。Michard等[21]对感染性休克患者的研究发现，全心舒张末容积指数（GEDVI）与SVI相关性良好，但只有当GEDVI很高或很低时才能较准确预测给予容量负荷后的容量反应性，中间水平GEDVI对容量反应的阳性预测值仅为45%。Wiesenack等[22]对机械通气患者的研究也发现，连续右心室舒张末容积指数（CEDVI）较CVP、PAWP和左心室舒张末面积指数（LVEDAI）更能可靠的反映心脏前负荷的变化，但并不能有效预测输液反应性。Muller等[23]对胸内血液容积指数（ITBVI）的研究同样发现，其预测容量反应性的意义并不大，仅与CVP相当。
因此，静态心脏容积指标也不能准确预测容量反应性。这可能是由于容积指标不能反映心室的收缩力，而心室收缩力会影响给予容量负荷后SV增加的程度。
动态指标
被动抬腿试验（PLRT）
呼气末屏气试验（EEO）
以容量反应性为目标的液体管理与患者预后
总结
（以上内容略，详见全文）
（《麻醉学大查房》原创作品，未经书面授权，其他