翻译：吴承浩编辑：刁孟元
通气辅助措施
俯卧位
现行标准
俯卧位是中重度ARDS（PaO2/FiOmmHg）患者最有效的策略之一，也是辅助治疗的基石，因为它可以提高生存率。俯卧位常能改善气体交换，但存活率的提高并不依赖于氧合的改善。这种生存率的提高很可能是通过减少呼吸机引起的肺损伤来实现的，因为肺内容积和扩张力分布更加均匀。一些临床试验已经证明，在P/FmmHg的ARDS患者中，早期应用俯卧位并至少持续16h/天可降低死亡率。目前的指南建议中重度ARDS患者每天进行长时间俯卧位训练。值得注意的是，LUNGSAFE的研究报告说，只有16.3%的符合条件的患者接受了俯卧位通气。后勤上的困难，对并发症的恐惧，以及对低氧血症标准的认识不足，都导致俯卧位的实施相对较低。然而，其使用的适应症是直接的：为了提高生存率，中重度ARDS患者需要早期俯卧位，并持续较长时间（如16h），同时使用肺保护性通气和经验丰富的工作人员，以尽量减少操作风险。简言之，俯卧位应该作为中重度和重度ARDS的一线治疗方法，并且通常每天坚持，直到PaO2/FiO2在仰卧位稳定在mmHg以上。
改进标准
在COVID-19所致ARDS患者中，长时间俯卧位（36h）是安全的，与16h俯卧位相比，俯卧位对氧合的影响更为显著。在疾病过程中，清醒的自主呼吸COVID-19患者已经被描述和推广，大多数患者在俯卧位时动脉氧合增加。然而，俯卧位对自然通气患者的疗效仍然是实验性的，仅限于系列病例。
神经肌肉阻滞
现行标准
如上所述，急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者的高呼吸驱动力和随后的强烈自主呼吸努力可能导致严重的患者-呼吸机不同步和肺损伤加重。因此，有人提出早期神经肌肉阻滞可以预防这些影响并改善预后。年，Papazian及其同事发表了一项多中心随机对照试验，结果显示，与深度镇静、无肌松的中重度ARDS患者相比，48小时的阿曲库铵输注改善了校正后的生存率，延长了脱离呼吸机的时间。尽管这些令人鼓舞的结果，神经肌肉阻滞是普遍的（38%的严重急性呼吸窘迫综合征），但不是普遍采用的临床实践。有些人不愿意使用肌松可能是因为担心对肌肉力量的长期影响，或是同时需要深度镇静。
此外，最近的ROSE试验对神经肌肉阻滞在所有中重度ARDS患者中的效用提出了质疑。在这项研究中，中重度ARDS患者被随机分为阿曲库铵输注并伴随深度镇静，或接受常规治疗和浅镇静。试验因无效而提前停止，且组间死亡率无差异。目前，虽然证据尚不确定，但我们建议神经肌肉阻滞药不应常规应用于所有中度重度ARDS患者，而应保留给那些有特定适应症的患者，例如：因严重患者呼吸机不同步或呼吸驱动力明显增强而无法进行肺保护性通气的患者，持续性高驱动压力，或难以充氧或通气的患者。
吸入性一氧化氮(iNO)
现行标准
吸入性一氧化氮（iNO）介导了通气区域肺循环的选择性血管舒张，减少了从右向左的分流，并在某些ARDS患者中短暂地改善了氧合。到目前为止，还没有研究表明iNO对ARDS患者的临床结果有好处，即使是对于严重低氧血症的患者。因此，鉴于iNO的高成本，我们不建议在ARDS患者中常规使用iNO。
体外膜肺氧合支持
现行标准
静脉-静脉体外膜肺氧合（V-VECMO）用于治疗严重ARDS患者基于两种潜在的机制：（1）提供足够的氧合以防止或逆转组织缺氧，（2）允许减少机械通气的强度，实质上减少VILI。在两项现代ECMO随机对照试验的第一项中，CESAR试验比较了严重ARDS患者转移到ECMO中心和可能的ECMO与转诊中心进行的常规护理的对比。ECMO中心组6个月时死亡或严重残疾的主要结局明显较低。然而，这项研究存在一些方法上的局限性，并且由于大量的对照组患者没有接受肺保护性通气，而ECMO组中有相当多的患者实际上没有接受ECMO治疗，这一研究的解释也很复杂。在年流感大流行期间，一些观察性研究表明，V-VECMO对甲型H1N1流感相关ARDS有益，尽管也有类似低死亡率的报道，但ECMO并未得到广泛应用。
最近，EOLIA-RCT研究了严重急性呼吸窘迫综合征（ARDS）和严重低氧血症（P/F80）或难以安全通气的成人的早期V-VECMO，并与常规的ECMO治疗（如需要）进行比较。本试验的优点包括：对照组高度坚持常规肺保护性通气和俯卧位超过90%，干预组采用V-VECMO促进的超保护性通气。V-VECMO组的死亡率较低（35%对46%），尽管抢救交叉率较高，但效果没有统计学意义（p=0.09）。死亡或与ECMO交叉的关键次要终点具有高度显著性，大多数其他次要终点倾向于ECMO组，且不良事件分布均匀，这使得编辑认为“ECMO在这方面可能有一些益处，尽管试验并非传统的阳性”。与这一想法相一致的是CESAR和EOLIA试验相结合的荟萃分析结果，显示死亡率在统计学上显著降低。此外，对EOLIA的一项事后贝叶斯分析表明，V-VECMO很可能通过一系列不充分的先前假设降低严重ARDS患者的死亡率。所有这些数据表明，在实施或考虑采用包括俯卧位在内的治疗后，仍符合EOLIA纳入标准的患者应考虑V-VECMO。换言之，目前可用的数据表明，ECMO的治疗效果最好是应用于年龄较小、病因可逆、合并症少且在经验丰富的中心工作的ARDS患者。
改进标准
V-VECMO在COVID-19型ARDS患者支持性治疗中的作用最初受到质疑，但ELSO注册中心最近的一项分析显示，这些患者的死亡率约为40%，与因其他原因接受V-VECMO治疗的患者相似，并表明可以使用类似的适应症。
ECLS促进超肺保护性通气的作用是一个不断发展的领域，最近来自CESAR和EOLIA的个体患者数据分析显示，V-VECMO对仅有1或2个器官衰竭的患者最为有益，而对那些最严重的低氧血症患者则没有那么大的帮助。这一概念已在试点研究中通过低流量超物质CO2去除（ECCO2R）进行了探索，这是一个小型RCT，也是正在进行的RCT的主题。由于疗效和潜在风险的不确定性，我们认为ECLS的适应症应在目前的临床试验中的患者。
药物治疗
类固醇
改进标准
由于其抗炎和免疫调节特性，糖皮质激素被认为是治疗ARDS的一种方法。许多这样的试验都是小规模的单中心研究，有可能产生偏差。一个例外是ARDS网络的晚期ARDS类固醇试验，总体上没有差异，但如果在ARDS发病后2周以上开始使用类固醇，则可能造成伤害。所有这些试验的荟萃分析表明类固醇可以降低死亡率，有些有统计学意义，有些没有。然而，这些荟萃分析早于Villar等人最近发表的例患者的多中心随机对照试验，发现早期使用地塞米松（从第1-5天开始为20毫克/天，从第6-10天开始为10毫克/天）可缩短机械通气时间和死亡率。今年发表的一项随后的序贯荟萃分析确实显示，使用皮质类固醇后死亡率显著降低，但随机化患者总数较少，这引发了序贯分析中假阳性结果的担忧。因此，皮质类固醇在早期ARDS中的作用仍存在争议。
最近的一些研究评估了皮质类固醇在COVID-19所致呼吸衰竭中的作用。试验表明，小剂量地塞米松治疗10天可降低需要氧气或呼吸支持的COVID-19住院患者的死亡率，最近一项对COVID-19危重病患者临床试验的前瞻性荟萃分析包括来自12个国家的多名患者，结果表明，与常规治疗或安慰剂相比，全身性皮质类固醇治疗与较低的28天全因死亡率相关。因此，与其他原因引起的ARDS相比，我们有一个适度的确定性，即皮质类固醇可以改善COVID-19患者的预后，尽管这种疾病的一些机制还不清楚。这些结果在多大程度上适用于非COVIDARDS尚不确定，但我们希望这些来自大流行的积极结果将刺激对其他患者类固醇随机对照试验的新兴趣。
液体管理
现行标准
FACCT试验支持了非休克期ARDS患者应采用保守的液体治疗策略这一临床公理，试验结果显示该策略改善了肺功能并延长了无呼吸机天数。这些发现已经被扩展到类似的结果，使用保守策略的简化版本，只考虑CVP和尿量，一旦血压稳定下来，不再使用血管加压素。有人建议不再有休克症状的ARDS患者应通过使用利尿剂，每天减少-毫升的液体平衡，并减少静脉输液，直到达到正常容量。
改进标准
FACCT试验的次要分析发现，基于基线中心静脉压水平，治疗效果在死亡率方面存在显著的异质性；那些CVP为8或更少的患者，采用保守的液体策略治疗时，死亡率显著降低。这一结果一开始看起来似乎很矛盾，但它表明，最有价值的可能是避免过量给药，而不是利尿。同样的数据集被检查了低炎症和高炎症表型的影响，同样的，液体限制策略在高炎症组是有益的，而在低炎症组则相反。这些发现与最近一项针对非洲脓*症儿童的临床试验以及一项绵羊脓*症研究相一致，该研究表明液体给药会造成伤害和炎症。目前正在对感染性休克患者进行一项大规模的随机对照试验，其中许多人可能患有ARDS，比较限制性液体和早期血管加压剂与自由液体的策略，这将有助于今后在这方面的实践（NCT）。
其他特殊药物治疗
改进标准
V-VECMO在COVID-19引起的ARDS患者支持性治疗中的作用最初受到质疑，但ELSO注册中心最近的一项分析显示，这些患者的死亡率约为40%，与因其他原因接受V-VECMO治疗的患者相似，并表明可以使用类似的适应症
ECLS促进超肺保护性通气的作用是一个不断发展的领域，最近来自CESAR和EOLIA的个体患者数据分析显示，V-VECMO对仅有1或2个器官衰竭的患者最为有益，而对那些最严重的低氧血症患者则没有那么大的帮助。这一概念已在试点研究中通过低流量超物质CO2去除（ECCO2R）进行了探索，这是一个小型RCT，也是正在进行的RCT的主题。由于疗效和潜在风险的不确定性，我们认为ECLS的适应症应在目前的临床试验中的患者。
结论
在本文中，我们已经梳理了当前和发展中的治疗标准，从定义本身和跨领域的通气管理，呼吸辅助措施和药物治疗成人急性呼吸窘迫综合征。虽然显然已取得很大进展，但仍有许多工作要做。在柏林定义产生10年后，现在我们需要对ARDS的标准定义进行更新。这可能会影响未来的研究，对最有可能受益的患者进行有针对性的调查。值得研究的领域很多，涉及所有领域，包括ECL促进的超保护性通气、基质细胞治疗和预期复制高/低炎症亚型的效应。我们对这些未来的发展充满期待。
浙大杭州市一重症