近年来，急性心肌梗死的发病率呈明显上升趋势，发病时常伴有心律失常、休克或心力衰竭，严重时危及生命。购置一份重疾保险也成为人们转移风险的选择之一。重疾修订版实施后，我们如何去判定较重急性心肌梗死，如何申请理赔呢？
重疾修订版较重急性心肌梗死标准
急性心肌梗死指由于冠状动脉闭塞或梗阻引起部分心肌严重的持久性缺血造成急性心肌坏死。急性心肌梗死的诊断必须依据国际国内诊断标准，符合：
（1）检测到肌酸激酶同工酶（CK-MB）或肌钙蛋白（cTn）升高和/或降低的动态变化，至少一次达到或超过心肌梗死的临床诊断标准；
（2）同时存在下列之一的证据，包括：缺血性胸痛症状、新发生的缺血性心电图改变、新生成的病理性Q波、影像学证据显示有新出现的心肌活性丧失或新出现局部室壁运动异常、冠脉造影证实存在冠状动脉血栓。
较重急性心肌梗死指依照上述标准被明确诊断为急性心肌梗死，且必须满足下列至少一项条件：
（1）心肌损伤标志物肌钙蛋白（cTn）升高，至少一次检测结果达到该检验正常参考值上限的15倍（含）以上；
（2）肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高，至少一次检测结果达到该检验正常参考值上限的2倍（含）以上；
（3）出现左心室收缩功能下降，在确诊6周以后，检测左室射血分数（LVEF）低于50%（不含）；
（4）影像学检查证实存在新发的乳头肌功能失调或断裂引起的中度（含）以上的二尖瓣反流；
（5）影像学检查证实存在新出现的室壁瘤；
（6）出现室性心动过速、心室颤动或心源性休克
其他非冠状动脉阻塞性疾病所引起的肌钙蛋白（cTn）升高不在保障范围内。
解读：
肌酸激酶同工酶（CK-MB）或肌钙蛋白（cTn）指标变化情况：
心肌损伤特异性指标随时间的变化指标
开始增高
高峰
回落至正常
CK-MB
3-8h
9-30h
48-72h
cTnT
3-6h
10-24h
10-15d
cTnI
3-6h
14-20h
5-7d
“至少一次达到或超过心肌梗死的临床诊断标准”，需要收集客户的化验单，通过比对化验单上的正常参考范围，超过正常参考值上限的即符合本项条件。
关于较重和较轻急性心肌梗死的判断
首先，根据疾病定义明确急性心肌梗死的诊断标准。客户需要先满足疾病定义中的第（1）条即CK-MB或cTn异常变化的标准；再满足疾病定义中第（2）条五项中任意一项，才能认定为急性心肌梗死。其次，较重急性心肌梗死的赔付条件，需要在符合急性心肌梗死的基础上，再满足六项条件中的任意一条，方属于重疾定义规范版认定的重度疾病范畴
案例分析
年12月21日，张先生投保一份《富德生命康健无忧重大疾病保险（经典版）条款》。2年后，客户确诊急性心肌梗死，客户需要提供哪些材料呢？
1.完整病案资料，入院记录一般记载入院症状，如胸痛表现等；
2.生化指标检查报告，CK-MB及cTn指标检查结果变化情况；
3.心电图，包括常规动态心电图，有无心梗相关心电图表现；
4.手术记录单，冠状造影或介入等手术方式，查看有无血栓形成；
5.影像学检查报告单，CT等影像学检查；
6.确诊6周后，通过心脏彩超检查射血分数值。
康健经典版，客户等待期后首次确诊较重急性心肌梗死，公司赔付重大疾病保险金，豁免后期主险所交保费，客户仍享受其他四组重大疾病保险保障，同时，较重急性心肌梗死还有二、三次赔付，为客户提供更全面的保障。
供稿：分公司两核部
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一、正常早孕期
1.孕龄计算公式孕天数=胎囊平均内径（长+宽+厚）/3（mm）+30±3天
2.孕龄计算公式孕天数=孕囊最大经线+3天，此两个测量公式适用于孕7周之内，但有一定误差。
3.孕龄（天）=CRL+42
4.孕龄（周）=CRL+6.5
此两公式适用于孕7-12周。测量时不包括卵*囊及肢体，取胚胎躯体最长最直的正中矢面图，测量最长经线，最好取三次测量平均值。
5.胎囊每日生长速度：1-1.5mm/d
6.正常早中期超声孕周可见
简单记忆：5囊6芽7心8动9胎盘
7.胎儿停止发育
胎囊平均内径≥2.5cm，未见胎芽或胎芽长≥0.6cm，未见胎心搏动。
注意：观察胎心搏动要在2分钟以上
8.胎儿妊娠结局不良
（1）孕囊平均内径-CRL＜5mm
（2）孕早期胎心率＜80bpm
9.胎儿NT增厚
测量范围：头臀长44mm-85mm相当于孕11周2天-14周3天正常NT≦3.0mm50%的21三体，25%的18三体及10%的turner综合症NT或NF增厚
对于高龄孕妇（年龄大于35岁），唐氏高危者，孕11-12周，NT≥2.5mm，考虑增宽。
二、产前筛查（孕11-14周）要求
测量胎儿头臀长并估计孕周
胎儿矢状面测量NT厚度和鼻骨的显示
胎儿侧脑室显示
显示胎儿心脏、胃泡
显示胎儿四肢
此期可筛查出的畸形：无脑儿、全前脑、脑膨出、四肢异常、NT增厚
如果检查胎儿NT增厚，注意胎儿鼻骨有无缺失或过短，有无三尖瓣反流。NT增厚应建议做羊穿检查。
三、孕中期胎儿筛查要求
1、头部
（1）颅骨
大小：双顶径平面测量
形态：正常为椭圆形，无局部突出或缺失，无柠檬头或草莓头
完整性：无骨质缺损
骨密度：回声过弱或过强应考虑颅骨质矿化问题，如成骨不全、低磷酸酯酶症等。
（2）脑结构
侧脑室水平横断面：观察脑中线、脉络丛、侧脑室、透明隔
丘脑水平横断面：丘脑、透明隔、
经小脑横切面：小脑横径、小脑蚓部、大脑延髓池
颅底横切面：大脑脚Wellis环
颅脑正中矢状切面：丘脑、胼胝体
2、脊柱
显示整个脊柱颈椎、胸椎、腰椎、尾椎（矢状、冠状切面）
膀胱水平横切面显示三个骨化中心的排列
3、面部
上唇的完整性、双眼眶、面部轮廓、口唇、鼻孔矢状面显示鼻骨
4、颈部
观察颈部有无肿物，如颈部水囊瘤或畸胎瘤
5、胸部
胸廓形态规则，肋骨自然弯曲，无短肋；双肺回声均匀，无纵膈或肿物；膈肌呈线状回声，分隔胸腹部脏器。
6、心脏
正常四腔心，对称，左右室流出道，无膈疝证据，心率
7、腹部
胃泡位置正常，肠管无扩张，双肾、膀胱均显示；脐带腹壁入口处可见
8、肢体
显示双上肢、双下肢、双手、双足及其连接关系
9、其他
胎盘：位置，有无肿物及副胎盘宫颈内口长度、形态
脐带：三根血管
外生殖器、宫颈、子宫形态及附件
(斜体部分为产前诊断要求)
四、胎儿生物测量正常值
（1）BPD孕31周前，每周增长约3mm，孕31-36周增长1.5mm/周，孕36周后，增长1mm/周；在孕12-28周测值最接近孕周。受胎方位、不同头形或胎头入盆等因素影响，孕晚期BPD测值会出现较大偏差。
（2）孕30周前FL增长2.7mm/周，31-36周增长2mm/周,36周后增长1mm/周。
3、超声参数解读：
（1）头径指数CI=头短轴径BPD/头长轴径OFD正常范围70%-86%
头径指数在正常范围时，BPD适合评估体重。
头径指数小于70%或大于86%时，应该用头围来评估体重。
（2）FL/AC正常20%-～24%
FL/AC20%可能为巨大儿FL/AC24%可能有IUGR，应放弃AC测量
（3）FL/BPD正常71%～87%
如FL/BPD70%，则放弃FL测量
如FL/BPD87%，则放弃BPD测量
（4）HC/AC正常0.96～1.17
正常孕35周前，腹围小于头围；孕35周左右，比值基本相等；孕35周后，腹围大于头围。
（5）FL/HC小于3SD提示骨发育不良。
孕24周前，小脑横径约等于孕周，孕20-38周，平均增长约1-2mm/周；孕24周后，小脑横径值明显大于孕周，妊娠38周后，平均增长约0.7mm/周。
7、胎儿第四脑室正常范围
胎儿第四脑室宽径：0.48±0.11mm，前后径：0.27±0.08
95%百分区间范围宽径：0.31-0.68前后径：0.15-0.41
孕20周前，眼外距=眼内距=眼间距；孕20周后，眼内距略大于眼外距
正常胎儿心围/胸围约等于0.40胎儿心脏面积/胸围面积约为0.25-0.33。
胸围与腹围的正常比值在0.83-0.95，胸围与头围的正常比值在0.68-0.92。
11、锁骨长度参考值（cm）medison
12、正常胎儿不同孕周胃泡大小（cm李胜利书）
13、正常胎儿不同孕周胆囊大小（cm李胜利书）
14、胎儿各孕周脾的长度测值（cm李胜利书）
15、胎儿孕龄小肠和降结肠直径mm
孕24周肾脏长2.2-2.7cm,孕32周肾脏长2.8-3.3cm，孕足月，肾脏长3.6-4.1cm，
肾周长/腹围0.27-0.33
(1)染色体异常胎儿的长骨异常主要表现为肱骨短。
(2)胎儿短肢畸形时,肱骨测量不适用于推测孕周。
(3)股骨与肱骨测值低于平均值2倍标准差以上，可认为股骨或肱骨短。低于平均值2倍标准差以上5mm，则可能有骨骼发育不良。
（1）当FL/足长0.85时，提示胎儿染色体异常，该指标在孕16-—24周较为敏感。
（2）正常FL/足长比值0.87—1.11
（3）当FL/FOOT0.87；FL/AC≦16提示股骨过短
五、胎儿早中孕期染色体异常超声标记
1、颈部透明带NT(11周2天-14周+3天)：正常NT≦3.0mm≥3mm异常
2、鼻骨长度（见表）
3、颈背部皮肤皱褶厚度NF（15周-21周）正常6mm；≥6mm为异常
4、眼距（见表）
5、脉络丛囊肿为一过性病变，大部分胎儿孕中期消失。18-三体胎儿可见脉络丛囊肿。
6、肾盂宽度观点不一。总体上：
孕20周≤4mm，大多为正常胎儿；
肾盂扩张5-10mm，或有膀胱扩张、输尿管扩张、肾盏扩张等，应在以后的妊娠过程中随访观察。
肾盂扩张＞10mm，出现肾脏病理情况的可能性明显增加。
应在产后5-7天复查。
7、四肢长骨长度尤其注意胎儿肱骨，如肱骨短，与21三体相关
8、脑室后角宽度正常≤1.0cm临界值10-12mm
12-15mm脑室轻度扩大＞15mm脑积水
9、小下颌明显的小下颌可在胎儿正中矢状切面显示
10重叠指
11、耳形态异常
12、中晚孕期超声筛查染色体异常的特征
（1）对称性、早发IUGR
（2）多系统畸形：主要
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草莓舌并不是一个疾病诊断，而是一些隐匿性疾病的临床表现。
草莓舌是舌部丝状乳头坏死脱落和发炎所致，表现为红色/白色舌苔，舌上凸起为残留的菌状乳头，舌乳头增大、发红类似于草莓，故称为草莓舌。
草莓舌并不是一个疾病诊断，而是一些隐匿性疾病的临床表现。引起草莓舌的常见疾病有猩红热、川崎病、中*性休克综合征、维生素B12缺乏等。下列则介绍一例来自学术期刊PediatricDermatology的案例，同是草莓舌伴发皮疹，最终的诊断是什么呢？
病例报道患者为15岁的男性，既往无其他病史，因发热和皮疹就诊。
患者发热、乏力伴咽喉疼痛5天，就诊前2天开始出现无胆汁、无血性呕吐。就诊前1天背部出现无症状性皮疹，并扩散至胸部和四肢远端，包括手掌和足底。无吞咽困难、胸痛、颈部僵硬、腰部疼痛，无血尿、排尿困难或异常分泌物，最近无外出旅行。患者诉无冠状病*暴露史，并在就诊前3天检查了COVID-19（PCR）和A组链球菌（快速抗原检测试验和培养），结果均为阴性。
体格检查：体温38.5℃，心动过速，躯干、四肢（图1）、手掌（图2）和足底出现深红色圆形斑疹，双侧结膜炎（图3），舌头上红色凸起的舌乳头（图4），嘴唇水肿伴唇缘脱屑。
图1.四肢深红色圆形斑疹[1]
图2.手掌深红色圆形斑疹[1]
图3.双侧结膜炎[1]
图4.草莓舌[1]
实验室检查：淋巴细胞减少（/μl），血细胞计数正常，肌酐（1.15mg/dl）、肌钙蛋白轻度（0.06ng/ml）、B型钠尿肽（BNP）（pg/ml）、红细胞沉降率（55mm/Hr）、C反应蛋白（mg/L）、D-二聚体（2.84mg/L）和纤维蛋白原（mg/dl）均升高。肝功能、心电图、超声心动图、尿常规、胸部X片检查均正常。血培养阴性。
根据上述信息，你的诊断是什么？
A.猩红热
B.川崎病
C.传染性单核细胞增多症
D.儿童多系统炎症综合征
E.中*性休克综合征
下滑揭晓答案：
患者为儿童多系统炎症综合征（Multisysteminflammatorysyndromeinchildren，MIS‐C）病例学习MIS-C的诊断是根据CDC最新诊断标准，包括发热＞38°C、实验室检查炎症标志物升高（患者有5个标志物升高）、累及≥2个器官系统受累（患者有4个，包括胃肠道、皮肤黏膜、肾脏和心脏），年龄＜21的患者，COVID-19PCR/抗体检测阳性，或在4周内与COVID-19患者接触，且排除其他疾病诊断。前来就诊时检查SARS-CoV-2IgG抗体检测呈阳性。
曾考虑过川崎病，因为这两个疾病的皮损有所相似，但由于患者属于年龄较大的儿童/青少年（经典的川崎病常见于婴幼儿），并伴有淋巴细胞减少（与川崎病相比，MIS-C中淋巴细胞和血小板计数更偏低）、肌钙蛋白升高、胃肠道症状（尤其腹痛，在MIS-C中非常常见，而在经典川崎病中却较少见）和明显升高的炎症标志物（与经典的川崎病相比，MIS-C的炎症标志物往往会更高，特别是C反应蛋白、D-二聚体、铁蛋白）等因素，所以考虑川崎病的可能性较小。
患者开始用静脉注射免疫球蛋白（IVIg）后，出现低血压80/30mmhg，容量复苏无效，随即转移至儿科重症监护室。转移后，体检检查示左侧颌下淋巴结肿大和间歇性弥漫性腹痛，患者继续使用IVIg，同时加用阿司匹林和甲基强的松龙，并注射肾上腺素成功地稳定了血压。
治疗对皮损有效，但患者的心肌损害加重，转到重症监护室的第2天，肌钙蛋白为10.02ng/ml，BNP升高至pg/ml，超声心动图显示射血分数降低（从64%下降到50%），伴有少量心包积液，但冠状动脉没有受累，心电图显示持续性交界性异位性心律。
MIS-C由英国学者Verdoni等人于年4月首次发现并报道了第一例病例，是与COVID-19大流行相关的一种新的临床疾病，由儿童接触COVID-19患者后出现的一种罕见并严重的并发症。
此综合征可累及皮肤与各器官，类似于川崎病、葡萄球菌和链球菌中*性休克综合征以及巨噬细胞活化综合征。
MIS-C的临床特征和流行病学已被全球众多的病例报告所证实，随着对这种独特的综合征日益认识，迄今已报道了约例病例。常见于黑种人和西班牙裔的患者，而川崎病却常见于东亚和亚洲裔儿童。
MIS-C目前病因尚不清楚，有学者认为是SARS-CoV-2直接感染引起的，也有学者认为由感染SARS-cov-2病*后免疫异常反应引起的，因为许多患者的SARS-CoV-2PCR检测呈阴性，血清学却呈阳性，这一发现进一步支持了MIS-C与急性感染后发生的免疫异常有关的假设。然而，也有些儿童的PCR检测结果是阳性，但是病*直接感染的学说不太能解释为什么有些儿童在感染SARS-CoV-2后会发生MIS-C，而另一些儿童则没有，异常炎症反应可能与宿主因素有关。
MIS-C最常见的治疗方案有IVIg、糖皮质激素、肾上腺素、抗血栓、经验性广谱抗生素等。
到目前为止，在中国还没有关于MIS-C的报道，病例集中在欧洲和北美。临床儿科、皮肤科医师在接诊到不完全川崎病或川崎病休克综合征的情况下，即使没有明显的COVID-19接触史或症状，也应该考虑到这个新的疾病。特别是皮肤科医师可以通过更详细的皮损描述，为以后提供一些重要的形态学诊断标准，包括皮肤镜、病理学检查，虽然皮肤活检对MIS-C一般是不需要的，但它可以更进一步发现MIS-C的病理生理机制。
总结
MIS-C是与COVID-19大流行相关的一种新的临床疾病，由儿童接触COVID-19患者后出现的一种罕见并严重的并发症，可累及皮肤与各器官，类似于川崎病、葡萄球菌和链球菌中*性休克综合征，以及巨噬细胞活化综合征。此病常见于黑种人和西班牙裔人群，目前病因尚不清楚，常见的治疗方案有IVIg、糖皮质激素、肾上腺素、抗血栓、经验性广谱抗生素等。临床儿科、皮肤科医师在接诊到不完全川崎病或川崎病休克综合征的情况下，即使没有明显的COVID-19接触史或症状，也应该考虑到这个新的疾病。参考资料：[1]NicholasLeonardBS.KaranLalDO.LeahBelazarianMD.etal.Skinrash,strawberrytongue,andconjunctivitisinateenagemale.PediatricDermatology.Nov.37:e91-e92.
[2]HaenaKim.JungYeonShim.Jae-HoonKo.etal.MultisystemInflammatorySyndromeinChildrenRelatedtoCOVID-19:theFirstCaseinKorea.JKoreanMedSci.Nov9;35:e.
[3]MaryBethFSon.KevinFriedman.Coronavirusdisease(COVID-19):Multisysteminflammatorysyndromeinchildren(MIS-C)clinicalfeatures,evaluation,anddiagnosis.UpToDate.
[4]DavidRFulton.SheldonLKaplan.etal.Coronavirusdisease(COVID-19):Multisysteminflammatorysyndromeinchildren(MIS-C)managementandout