（1）发病机制
（2）临床表现
（3）诊断
（4）并发症
（5）治疗
一、发病机制肺炎链球菌肺炎（pneumococcalpneumonia）是由肺炎链球菌（SP）或称肺炎球菌所引起的肺炎，约占CAP的半数。通常急骤起病，以高热、寒战、咳嗽、血痰及胸痛为特征。胸部影像学检查呈肺段或肺叶急性炎症实变。因抗菌药物的广泛使用，使本病的起病方式、症状及X线影像改变均不典型。
肺炎链球菌为革兰染色阳性球菌，多成双排列或短链排列。分为86个血清型。成人致病菌多属1~9型及12型，以第3型*力最强，儿童则多为6、14、19及23型。
肺炎链球菌是寄居在口腔及鼻咽部的一种正常菌群，机体免疫功能受损时，有*力的SP人侵人体而致病。
SP不产生*素，不引起组织坏死或形成空洞。其致病力是由于高分子多糖体的荚膜对组织的侵袭作用，首先引起肺泡壁水肿，出现白细胞与红细胞渗出，之后含菌的渗出液经Cohn孔向肺的中央部分扩展，甚至累及几个肺段或整个肺叶。因病变开始于肺的外周，故肺叶间分界清楚，易累及胸膜，引起渗出性胸膜炎。
二、临床表现
1.症状
发病前常有受凉、淋雨、疲劳、醉酒、病*感染史，多有上呼吸道感染的前驱症状。起病急骤，高热、寒战，全身肌肉酸痛，体温在数小时内升至39~40℃，高峰在下午或傍晚，或呈稽留热，脉率随之增速。可有患侧胸部疼痛，放射到肩部或腹部，咳嗽或深呼吸时加剧。痰少，可带血或呈铁锈色，胃纳锐减，偶有恶心、呕吐、腹痛或腹泻，易被误诊为急腹症。
2.体征
病人呈急性热病容，面颊绯红，鼻翼扇动，皮肤灼热、干燥，口角及鼻周有单纯疱疹;病变广泛时可出现发钳。有脓*症者，可出现皮肤、黏膜出血点，巩膜*染。早期肺部体征无明显异常，仅有胸廓呼吸运动幅度减小叩诊稍浊，听诊可有呼吸音减低及胸膜摩擦音。肺实变时叩诊浊音，触觉语颤增强并可闻及支气管呼吸音。消散期可闻及湿啰音。心率增快，有时心律不齐。重症病人有肠胀气，上腹部压痛多与炎症累及膈胸膜有关。重症感染时可伴休克、急性呼吸窘迫综合征及神经精神症状。
三、治疗1.抗菌药物治疗
首选青霉素，用药途径及剂量视病情轻重及有无并发症而定。轻症病人，可用万U/d，分3次肌内注射，或用普鲁卡因青霉素每12小时肌内注射60万U。病情稍重者，宜用青霉素万~万U/d，分次静脉滴注，每6~8小时1次；重症及并发脑膜炎者，可增至万~万U/d，分4次静脉滴注。对青霉素过敏者，或感染耐青霉素菌株者，用呼吸氟喹诺酮类、头孢噻肟或头孢曲松等药物，感染MDR菌株者可用万古霉素、替考拉宁或利奈唑胺。
2.支持疗法
病人卧床休息，补充足够的蛋白质、热量及维生素。密切监测病情变化，防止休克。剧烈胸痛者，可酌用少量镇痛药。中等或重症病人（PaOmmHg或有发钳）应给氧。若有明显麻痹性肠梗阻或胃扩张，应暂时禁食、禁饮和胃肠减压，直至肠蠕动恢复。烦躁不安、谵妄、失眠酌用镇静药，禁用抑制呼吸的镇静药。
3.并发症的处理
经抗菌药物治疗后，高热常在24小时内消退，或数日内逐渐下降。若体温降而复升或3天后仍不降者，应考虑SP的肺外感染，如脓胸、心包炎或关节炎等；若持续发热应寻找其他原因。约10%~20%SP肺炎伴发胸腔积液，应酌情取胸液检查及培养以确定其性质。若治疗不当，约5%并发脓胸，应积极引流排脓。
真题1.-4-86在社区获得性肺炎的致病菌中约占40%的是
A：肺炎克雷伯杆菌
B：流感嗜血杆菌
C：肺炎*团菌
D：葡萄球菌
E：肺炎链球菌
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正确答案：E。
社区获得性肺炎（CAP）医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。CAP常见的致病菌依次为肺炎链球菌、支原体、衣原体、流感嗜血杆菌和呼吸道病*等，其中最常见的是肺炎链球菌。肺炎球菌引起的肺炎在社区获得性肺炎的致病菌中约占半数，接近40%（E对）。
2.-4-24痰呈铁锈色最常见于
A：肺炎链球菌肺炎
B：肺炎支原体肺炎
C：葡萄球菌肺炎
D：肺炎克雷伯杆菌肺炎
E：病*性肺炎
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正确答案：A。
铁锈色痰是肺炎链球菌肺炎的特征性痰液表现（A对）。肺炎支原体肺炎（B错）可有阵发刺激性咳嗽，痰少，而无铁锈色痰。葡萄球菌肺炎（C错）为脓性痰和脓血性痰（P48）。肺炎克雷伯杆菌肺炎（D错）痰液特点为砖红色胶冻样痰。病*性肺炎（E错）引起的是少量白色黏液痰（P51）。
3.-3-89男，58岁。高热两天，咳嗽，咳铁锈色痰，白细胞增高，胸片呈左上肺片状阴影。最有可能的诊断是
A：*团菌肺炎
B：肺曲菌肺炎
C：肺炎链球菌肺炎
D：卡氏囊虫肺炎
E：肺孢子菌肺炎
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正确答案：C。
患者为中老年男性，起病急骤，高热、咳嗽，咳铁锈色痰（为肺炎链球菌肺炎典型的痰液表现），胸片呈左上肺片状阴影（为肺炎链球菌肺炎典型的胸片改变），根据临床表现、痰液的特点以及胸片的表现，可初步诊断为肺炎链球菌肺炎（C对）。*团菌肺炎（A错）表现为高热、肌痛及相对缓脉，无铁锈色痰。肺曲菌肺炎（B错）主要症状为干咳、胸痛，或有咯血，病变严重时可有喘气、呼吸困难，甚至呼吸衰竭，部分患者可出现中枢神经系统感染。肺孢子菌肺炎又称卡氏囊虫肺炎（P57）（DE错）多见于早产儿、营养不良儿和免疫缺陷者，主要表现为食欲下降、腹泻等，X线表现早期为弥漫性肺泡和间质浸润影，迅速进展为双侧肺门蝴蝶状影，可见支气管充气征（DE错）。
4、-1-97男性，突然寒战、高热，咳嗽，咳少量黏液痰，时有铁锈色痰，下列哪种疾病可能性大
A：支气管炎
B：病*性肺炎
C：支原体肺炎
D：肺炎球菌肺炎
E：肺炎杆菌肺炎
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正确答案：D。
男性，突然寒战、高热、咳嗽，咳少量粘液痰，时有铁锈色痰（为肺炎链球菌肺炎的典型痰液表现）等符合肺炎球菌肺炎的临床表现，故该患者患有肺炎球菌肺炎（D对）的可能性大。支气管炎（A错）的患者缓慢起病，病程长，主要症状为咳嗽、咳痰，或伴有喘息，一般为白色黏痰和浆液泡沫性痰，清晨排痰较多等。病*性肺炎（P51）（B错）好发于病*疾病流行季节，症状通常较轻，起病较急，常在急性流感症状尚未消退时即出现咳嗽、少痰、或白色黏液痰、咽痛等呼吸道症状，故该患者不考虑此病。支原体肺炎（P49）（C错）起病较缓慢，咳嗽多为阵发性刺激性呛咳，咳少量黏痰。肺炎杆菌肺炎（E错）的患者症状多较为严重，如患有克雷伯杆菌肺炎的患者起病急、寒战、高热、全身衰竭，咳痰为砖红色胶冻状。
5.-1-男，35岁。淋雨后寒战、发热3天，胸透示右下肺炎，血WBC12.3×10?/L。该患者感染的病原菌最可能是
A：肺炎链球菌
B：结核分枝杆菌
C：金*色葡萄球菌
D：流感嗜血杆菌
E：铜绿假单胞菌
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正确答案：A。
患者为青年男性（为肺炎链球菌肺炎的好发年龄），淋雨后出现寒战、发热（为肺炎链球菌肺炎的典型表现），血WBC12.3×10?/L（正常为4～10×10?/L），提示存在感染，胸片示肺炎，根据其临床表现和实验室检查，考虑病原菌为肺炎链球菌（A对）。结核分枝杆菌（B错）多引起肺结核（P62），多表现为低热盗汗等结核中*症状。金*色葡萄球菌（C错）多引起急性化脓性炎症，如葡萄球菌肺炎（P47），*血症状常很严重。流感嗜血杆菌（D错）引起的是坏死性肺炎。铜绿假单胞菌（E错）经常铜绿假单胞菌肺炎，咳蓝绿色痰为其特征。
6.-2-男，24岁。急性起病，高热、寒战、咳嗽，咳褐色痰，胸部X线片示右上肺大片实变，最可能的诊断是
A：金*色葡萄球菌肺炎
B：肺炎链球菌肺炎
C：肺炎支原体肺炎
D：铜绿假单胞菌肺炎
E：肺炎克雷伯杆菌肺炎
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正确答案：B。
患者青年男性，急性起病，高热、寒战、咳嗽，咳褐色痰，胸部X线片示右上肺大片实变（肺炎链球菌肺炎典型症状），最可能的诊断是肺炎链球菌（B对）。金*色葡萄球菌肺炎（A错）起病多急骤，寒战、高热，胸痛，痰脓性，量多，X线影像表现为坏死性肺炎肺炎。支原体肺炎（C错）起病较缓慢，症状主要是乏力、咽痛、头痛、食欲不振、肌痛等。X线表现为间质性肺炎。铜绿假单胞菌肺炎（D错）患者*血症症状明显，咯浓痰，呈蓝绿色。肺炎克雷伯杆菌肺炎（Ｅ错）患者多有咳砖红色胶冻样痰。
7.-1-44肺炎球菌肺炎的抗生素治疗停药指标是
A：热退停药
B：热退3天
C：热退5～7天
D：症状体征消失
E：胸片病变消退
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正确答案：B。
肺炎链球菌肺炎的治疗首选青霉素G，用药途径及剂量视病情轻重及有无并发症而定。抗生素的治疗疗程一般为5～7天，或在热退后继续使用抗生素3～5天（B对ACD错）。胸片病变消退（E错），为肺脓肿的抗生素治疗停药指标。
8.-1-66肺炎链球菌肺炎治疗的首选抗生素是
A：红霉素
B：庆大霉素
C：氧氟沙星
D：青霉素G
E：林可霉素
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正确答案：D。
青霉素G即青霉素，为β-内酰胺类抗生素，通过抑制细菌细胞壁四肽侧链和五肽交连桥的结合而阻碍细胞壁的合成而发挥杀菌作用，对革兰阳性菌如溶血性链球菌、肺炎链球菌和不产青霉素酶的葡萄球菌等具有良好抗菌作用。由于绝大多数肺炎链球菌菌株仍对青霉素很敏感，所以肺炎链球菌肺炎治疗的首选为青霉素G（D对）。红霉素（A错）为大环内酯类抗菌药，肺炎支原体、衣原体感染和*团菌肺炎首选此类药物。庆大霉素（B错）为氨基糖苷类抗菌药，肺炎克雷伯杆菌肺炎首选此类药物。氧氟沙星（C错）为喹诺酮类抗菌药，主要用于革兰阴性杆菌的感染。林可霉素（E错）也可以用来治疗肺炎链球菌肺炎，但并不是首选。
9.-2-93女，22岁。受凉后出现寒战、发热，咳嗽，咳少许黏痰3天，自服“感冒药”后热退，查体：T39.5℃，急性病容，右肺呼吸音减弱，语音震颤增强，血WBC13.4×10?/L，N0.87。胸部X线片显示右下肺大片状模糊阴影。该患者抗感染治疗不宜首选的是
A：青霉素
B：左氧氟沙星
C：阿莫西林
D：头孢曲松
E：阿米卡星
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正确答案：E。
患者为青年女性（为肺炎链球菌的好发年龄），寒颤、发热、咳嗽、咳少许黏痰，右肺呼吸音减弱，语音震颤增强（为肺炎链球菌肺炎的典型症状和体征），胸部X线片显示右下肺大片状模糊音影，白细胞增高，根据其临床表现和辅助检查，该患者考虑为肺炎链球菌肺炎。青霉素、左氧氟沙星、阿莫西林、头孢曲松均可以用于肺炎链球菌治疗（ABCD对）。阿米卡星属于氨基糖苷类抗生素，临床主要用于对庆大霉素，卡那霉素耐药的革兰阴性杆菌如大肠杆菌、变形杆菌和绿脓杆菌引起的各种感染，如败血症、细菌性心内膜炎等，对革兰阳性球菌不敏感（肺炎链球菌为革兰阳性球菌）（E错，为本题正确答案）。
10.-4-1不易引起空洞的肺炎是
A：肺炎链球菌肺炎
B：金*色葡萄球菌肺炎
C：克雷伯杆菌肺炎
D：大肠杆菌肺炎
E：梭形杆菌肺炎
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正确答案：A。
肺炎链球菌（A对）不产生*素，不引起组织坏死或形成空洞，其致病力是高分子多糖体的荚膜对组织的侵袭作用。金*色葡萄球菌肺炎（P48）（B错）导致肺叶或肺小叶浸润，脓胸，早期形成空洞，可见液气囊腔。克雷伯杆菌肺炎（C错）导致肺叶或肺段实变，蜂窝状脓肿，形成空洞。大肠杆菌肺炎（D错）导致支气管肺炎，脓胸，形成空洞。梭形杆菌肺炎（E错）为厌氧菌导致的肺炎，导致支气管肺炎、脓胸、多发性肺脓肿，形成空洞。
11.-1-92男，21岁。畏寒，高热，咳嗽伴左胸痛5天。查体：BP80/50mmHg，心率次/分。胸部X线片见左肺下叶大片状致密影。实验室检查：血WBC12.2×10?/L，N0.87。该患者最可能感染的病原体是
A：肺炎支原体
B：肺炎链球菌
C：*团菌
D：金*色葡萄糖球菌
E：结核分枝杆菌
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正确答案：B。
患者为青年男性（肺炎链球菌肺炎的好发年龄），有畏寒、高热、胸痛（为肺炎的典型症状），血WBC12×10?/L（正常为4～10×10?/L），N0.87（正常值为0.50～0.70），提示存在感染，X线片示大片状致密影，根据其临床表现和体征，符合链球菌肺炎诊断，故病原体为肺炎链球菌（B对）。支原体肺炎（P49）（A错）以儿童和青年人居多，起病较缓慢，症状主要为乏力、咽痛、咳嗽、发热、肌痛、胸片显示肺部多种形态的浸润影。*团菌（C错）肺炎多见于老年人，可有高热、肌痛、相对缓脉，X线征象下叶斑片浸润，进展迅速，无空洞。金*色葡萄球菌肺炎（P48）（D错）起病急、寒战、高热，外周血白细胞计数明显升高，可有肺实变体征，X线征象早期可出现肺叶实变、小叶浸润阴影，具有易变性等特征。肺结核（P65）（E错）临床表现为咳嗽、咳痰或咯血，并有长期午后潮热、乏力、盗汗及消瘦等结核中*症状，白细胞一般不升高。
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