一、病因
肺炎球菌属革兰阳性球菌
上呼吸道免疫防御功能受损→细菌进入下呼吸道，在肺泡内繁殖
该菌的致病力是荚膜对组织的侵袭作用
易累积胸膜引起渗出性胸膜炎
二、病理
肺炎球菌属革兰阳性球菌
上呼吸道免疫防御功能受损→细菌进入下呼吸道，在肺泡内繁殖
该菌的致病力是荚膜对组织的侵袭作用
易累积胸膜引起渗出性胸膜炎
三、临床表现
1、诱因
受凉，淋雨，疲劳，醉酒，麻醉，病*感染
2、前驱症状
多日上呼吸道感染史
四、症状
起病多急骤
寒战、高热、咳嗽、咳铁锈色痰、胸痛（五联）
全身肌肉酸痛
胃肠道反应可类似急腹症
感染严重时可出现休克、ARDS及神经症状
五、体征
急性发热面容、口周单纯疱疹、呼吸快、发绀
肺部体征：
早期－呼吸音减低
中期－肺实变体征
晚期－湿啰音
累及胸膜时：有胸膜摩擦音
有败血症者：皮肤及黏膜出血点、巩膜*染
有脑膜炎者：颈强、病理性反射
六、并发症
感染性休克
胸膜炎、胸腔积液、脓胸
心包炎、脑膜炎、关节炎
七、实验室检查
血常规：WBC升高，N80%，
痰涂片革兰染色阳性及荚膜染色阳性
痰培养及血培养：可以确定病原体
血清学：PCR和荧光标记抗体检测
X线：
大片炎症浸润阴影或实变影，支气管充气征
八、诊断
症状
体征
血常规
胸片、肺CT
病原学
九、鉴别诊断
（一）肺结核
结核中*症状低热乏力
痰找抗酸杆菌阳性
胸片
其他病原体所致的肺炎：
金葡菌、肺炎克雷白杆菌等
急性肺脓肿
（二）肺癌
右下肺癌X线类似肺炎；
但无急性感染表现；
血白细胞也正常；
进一步检查
胸痛时应与渗出性胸膜炎、肺梗塞等鉴别
有消化道症状时与急腹症鉴别
胸痛时应与渗出性胸膜炎、肺梗塞等鉴别
有消化道症状时与急腹症鉴别
十、治疗
（一）抗菌药物治疗
首选：青霉素
对青霉素过敏者：呼吸氟喹诺酮类、三代头孢
MDR(多药耐药)：万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺
疗程：通常为14天，或在退热后3天停药或改为口服，维持数日
（二）支持疗法
卧床休息
补充热量、水分、蛋白质及维生素等
（三）并发症的处理
若体温降而复升或3天内仍不下降者，可能有细菌耐药、肺炎球菌的肺外感染、混合感染、药物热或并存其他疾病
怀疑脓胸患者，应积极排脓引流
（四）感染性休克治疗
补充血容量：低分子右旋糖酐、平衡盐溶液等
血管活性药物的应用：多巴胺、阿拉明等，维持收缩压90mmHg，以保证重要器官的血液供应
控制感染：对病因不明的重症感染患者，宜选用强而广谱的抗菌素，待病原菌明确之后，再作调整
糖皮质激素的应用：对病情危重、全身*血症重的患者可短期静脉应用激素
纠正水、电解质和酸碱紊乱
处理心衰
十一、预后
一般良好
如由下列因素则较差
年老，有心、肺等基础疾病者有免疫缺陷者
十二、预防
避免诱发因素
目前已有纯化的荚
膜抗原疫苗
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一、呼吸系统疾病护理
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1、慢性支气管炎病人，女，55岁，咳嗽、咳痰10余年，每年秋冬季节明显，且持续3～4个月。近1周咳嗽加重，伴发热。查：T38℃，P次/分，R32次/分，BP/75mmHg，双肺可闻及湿啰音。初步诊断为：慢性支气管炎（急性发作期）。
护理诊断/问题：①清理呼吸道无效或低效与无效咳嗽、痰液粘稠有关。②体温过高与慢支并发感染有关。
2、阻塞性肺气肿病人，男，69岁，吸烟40年，反复咳嗽、咳痰30年，每年发作持续超过3个月。近5年开始出现呼吸困难。2天前开始发热，咳*粘痰，痰不易咳出，喘息加重。体检：体温38.6℃，脉搏次/分，呼吸26次/分，血压/70mmHg。病人神志清楚，消瘦，口唇发绀，胸廓呈桶状胸，呼吸运动减弱，触觉语颤减低，叩诊过清音，呼吸音粗，双肺满布哮鸣音，肺底散在湿哕音。血常规：白细胞12.2×/L。X线胸片：两肺透亮度增加。初步诊断：慢性支气管炎（急性发作期），阻塞性肺气肿（急性加重期）。
护理诊断/问题：①气体交换受损与呼吸道阻塞、肺组织弹性降低、残气量增加引起通气和换气功能障碍有关。②清理呼吸道无效或低效与呼吸道炎症、阻塞、痰液过多、痰液粘稠、无力咳嗽有关。③营养失调：低于机体需要量与呼吸困难、疲乏等引起食欲下降、摄入不足、消耗量增加有关。④知识缺乏：缺乏对疾病的基本知识与康复知识的了解与缺乏院前指导或缺少信息来源有关。
3、慢性肺源性心脏病病人，男，67岁，吸烟40余年，慢支病史20余年，气短5年。体格检查：T36℃，P96次/分，R20次/分，BP/85mmHg，桶状胸，双肺叩诊过清音，触觉语颤减弱，肺泡呼吸音减弱。心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线外1.0cm。辅助检查：白细胞11.0×／L，N78％，L22％。X线胸片：双肺透亮度增加，肺动脉扩张。初步诊断为：慢性肺心病（代偿期）。
护理诊断/问题:①气体交换受损与低氧血症、二氧化碳潴留、肺血管阻力增高有关。②活动无耐力与心、肺功能减退有关。③潜在并发症：肺性脑病.④知识缺乏：缺乏对疾病的基本知识与康复知识的了解与缺乏院前指导或缺少信息来源有关。
4、肺炎球菌肺炎病人，男，22岁，2天前淋雨后寒战，高热达40℃，伴咳嗽、胸痛，咳铁锈色痰。担心本病预后不好。检查：神志清楚，呈急性病容，面色潮红，呼吸急促，T39.7℃，P次/分，R32次/分，BP/70mmHg，右下肺部闻及管状呼吸音；X线示右下肺大片状阴影，呈肺段分布；痰涂片可见肺炎球菌。初步诊断为肺炎球菌性肺炎或大叶性肺炎。
护理诊断/问题：①体温升高与感染有关。②气体交换受损与肺部感染引起呼吸面积减少有关。③疼痛与胸膜反应有关。④焦虑与病情重，病人对疾病不了解有关。⑤潜在的并发症感染性休克。
5、支气管扩张病人，男，23岁，咳嗽、咳大量脓痰、反复咯血8年。近2天因受凉后出现发热，咳嗽加剧，痰液增多，混有少量血液，恶臭味。PE：T39.5℃，P次/分，R32次/分，BP/70mmHg，消瘦，表情紧张不安，呼吸急促，WBC：12×/L，N：85%；X线检查：左下肺野纹理紊乱呈蜂窝状改变，可见小的液平面。初步诊断：支气管扩张伴感染。
护理诊断/问题：①清理呼吸道无效与痰多粘稠、咳嗽无力、咳嗽方式无效有关。②有窒息的危险与痰液粘稠有关。③体温升高与感染有关。④营养失调：低于机体的需要量与慢性感染导致机体消耗增多有关。⑤焦虑、恐惧与长期感染、病程迁延有关。
6、肺结核病人，男，27岁，因气急、咳嗽、咳痰1年半、痰中带血1周，时有胸闷，晚间盗汗。查体：T37.4℃，P80次/分，R20次/分，血压/70mmHg，消瘦。门诊查胸片示：锁骨下片状、絮状阴影，边缘模糊。农民工，对疾病认识不够。初步诊断：浸润性肺结核。
护理诊断/问题：①活动无耐力与活动性肺结核有关。②知识缺乏：缺乏有关肺结核传播及化疗方面的知识与缺乏指导或缺少信息来源有关。③营养失调：低于机体需要量与机体消耗增加、食欲减退有关。④有传染的危险与结核菌随痰液排出有关。
7、支气管哮喘病人，男，18岁，2h前游园时突然张口喘息、大汗淋漓，入院后查：T36.5℃，P次/分，R32次/分，Bp/70mmHg，神志清醒，仅能说单字，表情紧张，端坐位，口唇发绀，双肺叩诊过清音，呼气明显延长，双肺野闻及广泛哮鸣音，有奇脉。病人自幼常于春季发生阵发性呼吸困难，其母患有支气管哮喘。初步诊断：支气管哮喘（重度发作）。
护理诊断/问题：①低效性呼吸型态与支气管狭窄、气道阻塞有关。②气体交换受损与支气管炎症和气道高反应性有关。③有体液不足的危险与哮喘发作时间长，病人体液消耗过多，不能进食有关。④恐惧与哮喘发作时出现呼吸困难、濒死感有关。⑤知识缺乏缺乏使用气雾剂的知识和技能。
8、原发性支气管肺癌病人，男，65岁，吸烟35年。近数月来人较消瘦，且有刺激性呛咳，剧咳时感胸痛，咯白色泡沫痰，有时带少量血丝，经抗感染治疗无明显效果。病人表情紧张，彻夜不眠。查：T36.7℃，P92次/分，R22次/分，BP/70mmHg，听诊右肺中部有局限性哮鸣音。X线检查见右肺肺门附近有单侧不规则肿块阴影，无邻近转移现象。初步诊断为：中央型支气管肺癌(右侧)。
护理诊断/问题：①疼痛与肿瘤压迫肋间神经有关。②恐惧与肺癌的确诊、对治疗无信心及病痛的折磨和预感到死亡威胁等有关。③营养失调：低于机体的需要量与癌肿致机体过度消耗，摄入不足，感染、疼痛和化疗反应所致呕吐、食欲下降有关。
9、慢性呼吸衰竭病人，女性，68岁，咳嗽、咳痰伴气喘15年，近两天来因受风寒，咳嗽加剧，痰呈*色，不易咳出，夜间烦躁不眠，白昼嗜睡。体检：T38℃，P次/分，R32次/分，BP/85mmHg，消瘦，半卧位，问话回答有时不切题，发绀，皮肤温暖。球结膜充血水肿，颈静脉怒张，桶状胸，呼吸浅而快，肺部叩诊呈过清音，两肺散在哮鸣音，肺底湿啰音。实验室检查：RBC5.6×/L，Hbg/L，WBC14.5×/L，动脉血PaOmmHg，PaCOmmHg。初步诊断：COPD、慢性呼吸衰竭（Ⅱ型）、呼吸道感染、肺性脑病。
护理诊断/问题：①气体交换受损与通气不足、肺内分流增加、通气/血流失调和弥散障碍有关。②清理呼吸道无效与分泌物增加、意识障碍有关。③营养失调：低于机体需要量与食欲缺乏、呼吸困难、机体消耗增加有关。④有受伤的危险与意识障碍有关。
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二、循环系统疾病护理
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1、慢性心力衰竭病人，女，39岁，原有风湿性心瓣膜病、二尖瓣狭窄兼关闭不全6年，反复活动后心悸、气促3年，加重伴不能平卧、水肿、尿少一周，现安静状态下亦有心悸、呼吸困难。病人情绪低落。体检：TC，P次／分，R24次／分，BP／70mmHg，颈静脉怒张，两肺底可闻及湿啰音，啰音的分布可随体位改变而变化，心界向两侧扩大，肝肋下3cm。初步诊断为：风湿性心瓣膜病、二尖瓣狭窄兼关闭不全，全心衰竭，心功能IV级。
护理诊断/问题：①气体交换受损 与肺瘀血有关。②体液过多 与水钠潴留、体循环瘀血有关。③活动无耐力 与心排血量降低有关。④焦虑 与病程漫长及担心预后有关。⑤潜在并发症：洋地*中*、水电解质紊乱。
2、急性左心衰竭护士夜间巡视病房时，发现一病人突然坐起，张口呼吸、大汗淋漓、紧张恐惧、烦躁不安、伴咳嗽、咳大量粉红色泡沫样痰，两肺布满湿啰音、哮鸣音，心率次/分，呼吸34次/分，心尖部闻及舒张期奔马律，可触及交替脉。初步诊断为：急性左心衰竭。
护理诊断/问题：①气体交换受损与急性肺水肿影响气体交换有关。②清理呼吸道无效与呼吸道出现大量泡沫痰有关。③心排血量减少与心肌收缩力减低，心脏负荷过重有关。④恐惧与极度呼吸困难，严重的窒息感或病人过度