感染性休克是ICU中的常见危重病之一，病死率较高[1]，随着人口老龄化，其发病率及病死率不断增长[2]。约40%脓*症患者可出现心功能紊乱[3]，感染性休克合并心肌抑制时病死率高达70%，而无心功能抑制的患者病死率只有约20%[4]。左西孟旦是一种钙离子增敏剂，目前主要用于急性心力衰竭的治疗[5]。本研究旨在探讨左西孟旦对老年感染性休克合并收缩功能不全患者的心功能及预后的影响。
资料与方法
一、研究对象
1．选年1—9月我院重症医学科收治的30例感染性休克患者。
2．入选标准：（1）脓*症休克的诊断符合中国严重脓*症/脓*性休克治疗指南（）的标准[6]；（2）年龄60岁；（3）心脏超声提示左心室射血分数（LVEF）≤50%；（4）所有入选患者均需签订知情同意书。
3．排除标准：有终末期肾衰竭的表现（依靠血液滤过治疗）；严重慢性肝功能不全者；有尖端扭转室速病史者；限制应用正性肌力药者（如左室流出道狭窄）；30d内使用过左西孟旦治疗者；急性心肌梗死者；既往有慢性心力衰竭病史者；心脏术后者；恶性心律失常者；心包疾病者；不愿接受左西孟旦治疗者。
4．终止标准：因病情恶化而需行电复律、心肺复苏、主动脉内球囊反搏等特殊治疗者；出现急性脑血管意外或其他重要器官严重并发症者；出现可能与研究药物相关的严重不良反应。
5．本研究符合医学伦理学标准，医院伦理委员会审批（批文号：-KA-33），并获得患者家属知情同意。
二、方法
1．前瞻性、随机、对照研究。
2．按随机数字表法分为左西孟旦组（15例）和多巴酚丁胺组（15例）。2组患者均先给予常规基础治疗，包括早期目标导向治疗（EGDT），应用抗生素，呼吸衰竭者给予机械通气，应用血管活性药物及镇静镇痛治疗等。左西孟旦组在常规基础治疗上，予左西孟旦（齐鲁制药有限公司，国药准字H，规格5ml：12.5mg）0.2μg·kg-1·min-1微泵静脉滴注并维持24h。多巴酚丁胺组在常规基础治疗上，予多巴酚丁胺（浙江瑞新药业股份有限公司，国药准字H，规格2ml：20mg）5μg·kg-1·min-1微泵静脉滴注并维持24h。
3．记录2组患者一般资料，包括性别、年龄、急性生理与慢性健康状况评分Ⅱ（APACHEⅡ）、原发感染部位、去甲肾上腺素用量。
4．2组患者分别于入组时、药物治疗后24h、48h、72h记录血压（收缩压/舒张压）、平均动脉压（MAP）、心率、24h液体入量、24h液体出量、24h尿量，行动脉血气分析（GEMPremier血气分析仪，IL，USA），记录乳酸水平。
5．抽取2组患者静脉血，检测心肌肌钙蛋白I（cTnI）、N末端B型利钠肽前体（NT-proBNP）水平及丙氨酸转氨酶（ALT）、总胆红素（TBil）、直接胆红素（DBil）、间接胆红素（IBil）、天冬氨酸转氨酶（AST）、血肌酐、尿素氮、肌酐清除率（Ccr）、肾小球滤过率（GFR）。
6．2组患者行心脏超声检查，记录LVEF、心输出量（CO）、每搏输出量（SV）、左心室舒张期E/A峰(E/A)比值、左心室舒张末期内径（LVIDd）、左心室收缩末期内径（LVIDs）、左心室舒张末期容积（LVEDV）、左心室收缩末期容积（LVESV）、三尖瓣移动度（TAPSE）、二尖瓣移动度（MAPSE）。采用Simpson法进行测量。
7．记录2组患者机械通气时间、住ICU时间、28d死亡情况。
三、统计学分析
采用统计软件SPSS19.0分析数据。正态分布计量资料以±s表示，组间差异比较采用成组资料t检验，组内比较采用配对t检验。非正态分布计量数据以M（P25，P75）表示，两组间比较采用Mann-WhitneyU秩和检验。计数资料采用例数或百分比表示，组间比较采用χ2检验。绘制Kaplan-Meier生存曲线。P0.05为差异有统计学意义。
结果
1．2组老年感染性休克合并收缩功能不全患者基线资料：见表1，2组性别、年龄、APACHEⅡ、原发感染部位、去甲肾上腺素用量差异无统计学意义（P0.05）。
表12组老年感染性休克合并收缩功能不全患者基线资料
2．2组老年感染性休克合并收缩功能不全患者治疗前后的临床指标：见表2，2组患者治疗前指标比较差异均无统计学意义（P值均0.05）。与治疗前比，左西孟旦组乳酸水平仅在治疗后24h明显降低（P0.05），48h、72h的乳酸水平低于0h（P0.05）；多巴酚丁胺组乳酸水平在治疗后各个时间点均低于0h（P值均0.05）。与多巴酚丁胺组治疗后比，左西孟旦组乳酸水平在治疗后24h下降更明显（P0.05），24h液体正平衡量在治疗后24h更少（P0.05）。
表22组老年感染性休克合并收缩功能不全患者各时间点的临床指标
3．2组老年感染性休克合并收缩功能不全患者治疗前后心脏和肝肾功能指标：见表3，2组患者治疗前指标比较差异均无统计学意义（P值均0.05）。与治疗前比，左西孟旦组cTNI、NT-proBNP在治疗后各时间点均低于0h（P0.05）。多巴酚丁胺组AST、ALT、TBil、DBil、IBil、血肌酐、尿素氮、Ccr、GFR治疗后24h、48h、72h与治疗前比差异均无统计学意义（P值均0.05）。
表32组老年感染性休克合并收缩功能不全患者心脏和肝肾功能[M（P25，P75）]
4．2组老年感染性休克合并收缩功能不全患者治疗前后心脏超声指标：见表4，2组患者治疗前指标比较差异均无统计学意义（P值均0.05）。与治疗前比，左西孟旦组LVIDd、LVIDs、LVEDV、LVESV、LVEF、SV、CO在治疗后24h、48h、72h明显升高（P值均0.05）；多巴酚丁胺组LVIDd、LVEDV在治疗后24h高于0h（P0.05），48h、72h明显升高（P值均0.05）；LVIDs、LVESV仅在治疗后72h明显升高（P0.05），24h、48h高于0h（P0.05）；LVEF、SV在治疗后24h、48h、72h明显升高（P值均0.05）。与多巴酚丁胺组比，左西孟旦组治疗后LVEF、SV升高更明显（P值均0.05）。
表42组老年感染性休克合并收缩功能不全患者心脏超声检查（±s）
5．2组老年感染性休克合并收缩功能不全患者机械通气时间、住ICU时间、28d死亡情况差异均无统计学意义（P值均0.05），见表5。左西孟旦组28d生存13例，多巴酚丁胺组28d生存13例，见图1。左西孟旦组不良反应为低血压2例，心动过速3例，心房颤动2例。多巴酚丁胺组低血压4例，心动过速2例，心房颤动1例。
表52组老年感染性休克合并收缩功能不全患者机械通气时间、住ICU时间、28d死亡情况比较
图12组老年感染性休克合并收缩功能不全患者28d生存曲线
讨论
本研究发现，与多巴酚丁胺组比，左西孟旦组乳酸在治疗后24h明显降低，LVEF和SV在治疗后24h、48h、72h明显升高，机械通气时间、住ICU时间、28d死亡情况2组比较差异均无统计学意义。提示左西孟旦可改善老年感染性休克伴收缩功能不全患者的心脏收缩功能，但并不能改善心脏舒张功能、肝肾功能及减少28d死亡数。
脓*症是感染引起的宿主反应失调导致的危及生命的器官功能障碍[7]。感染性休克是脓*症时全身循环和代谢异常出现的最严重情况，表现为尽管有足够的液体复苏仍出现由血管舒张、血管对儿茶酚胺类药物的低反应性及心肌抑制导致的持续性低血压状态[8]。中国严重脓*症/脓*性休克治疗指南（）推荐，在脓*症休克治疗过程中，心脏充盈压升高、CO降低，尽管已取得了充足的血容量和足够的MAP仍出现灌注不足征象时，可使用正性肌力药物多巴酚丁胺[7]。有研究表明[9]，多巴酚丁胺可提高感染性休克患者SV、CO、心指数（CI），多巴酚丁胺可通过增加心肌收缩力提高氧输送，改善混合静脉血氧饱和度、血乳酸水平等全身灌注指标。但也有研究发现，多巴酚丁胺提高心输出量但不会改善微循环、末梢组织灌注和感染性休克患者的结局[10]，甚至会增加90d病死率[11]。
左西孟旦是一种钙离子增敏剂，具有良好的强心扩血管作用，可用于治疗急性心力衰竭[5]。左西孟旦有强心[12]、扩血管[13]、抗炎、抗氧化、抗心肌细胞凋亡、抗心肌抑制等作用[14]。研究表明，左西孟旦可使SV、CO和CI增加，而心率和心肌耗氧量无明显变化[15]。一项左西孟旦与多巴酚丁胺的随机对照研究发现，与多巴酚丁胺比，在平均动脉压相同的情况下，左西孟旦能提高感染性休克患者CI和SV，并增加LVEF[16]。有研究还发现，左西孟旦不仅能改善心功能，还可增加感染性休克合并急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者的混合静脉血氧饱和度，全身氧供增加，认为其有利于改善全身组织氧代谢[17]。对小规模随机对照试验进行Meta分析发现，左西孟旦较多巴酚丁胺在提高CI、降低血乳酸水平有较好的效果，但并未改善生存预后，两者28d病死率无明显差异[18]。
本研究发现，与治疗前比，左西孟旦组cTNI、NT-proBNP在治疗后各个时间点均低于基线值，LVEF、SV、CO在治疗后24h、48h、72h三个时间点明显升高，与既往研究报道相似[16,19]。本研究还发现，左西孟旦能降低cTnI和血浆NT-proBNP水平，并能提高LVEF和SV。提示，左西孟旦能改善老年感染性休克伴收缩功能不全患者的心功能。
与治疗前比，左西孟旦组的乳酸在治疗后各个时间点均低于基线值，既往研究[20]也发现，左西孟旦可降低血乳酸水平。本研究左西孟旦组的乳酸在治疗后24h下降较多巴酚丁胺组更明显，提示左西孟旦能改善感染性休克患者的组织灌注，从而优化血流动力学。而反映肝肾功能的指标如ALT、AST、血肌酐、Ccr及24h尿量在各时间点与基线值比差异均无统计学意义，因此，本研究并未发现左西孟旦可以改善患者肝肾功能。Memi?等[21]的研究发现，左西孟旦对感染性休克患者肝功能有益，Morelli等[16]的研究发现，左西孟旦可改善脓*性休克致心功能不全患者的肾功能。这些结果差异或许与本研究纳入人群为老年患者有关。
本研究还发现，左西孟旦能改善感染性休克合并收缩功能不全患者的心功能及组织灌注。但2组患者机械通气时间、住ICU时间、28d死亡例数差异无统计学意义。同样，在《新英格兰医学杂志》发表的一项临床研究表明[22]，成人感染性休克患者在基线治疗基础上加用左西孟旦与减少严重器官功能障碍及降低病死率无关。与安慰剂治疗者比，左西孟旦治疗的患者需要更多的去甲肾上腺素，还会降低中断机械通气治疗的可能性，从而导致成功脱机的可能性小，另外还可能增加室上性快速性心律失常的发生率。总之，目前尚需更多研究证实左西孟旦在治疗感染性休克合并心肌抑制患者中的作用。
本研究尚存如下不足，（1）研究对象为老年感染性休克合并收缩功能不全患者，老年患者基础疾病较多且可能有基础心脏疾病，本研究并不能排除其他基础疾病对左西孟旦药效的影响，因此本研究结果仅适用特定老年人群。（2）本研究样本量偏少，需更大样本研究证实。
综上所述，老年感染性休克合并收缩功能不全患者应用左西孟旦有利于提高心脏收缩功能及组织灌注，但对心脏舒张功能、肝肾功能及预后无明显改善作用。由于本研究纳入样本量较小，尚需更多研究证实左西孟旦对感染性休克合并心肌抑制患者预后的影响。
（参考文献略）
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