北京中医扁平疣医院 http://baidianfeng.39.net/bdfby/yqyy/脓*性休克时宏观血流动力学真的是和微循环脱离开的吗？重症行者翻译组白静正文
前言
自从DeBacker等发表了具有里程碑意义的文章，许多研究提出脓*性休克存在微循环功能障碍，并确立其相关的病理生理学机制，证明持续的异常情况会严重影响预后。舌下微循环是人类通过视频微循环技术最常采用、最容易探索的领域。虽然到目前为止，这些技术仅仅是为了研究目的而被推荐，但持续的技术改进使这一技术有可能在不久的将来于床旁得以实现。
一个有争议的问题是，在休克状态，舌下微循环与宏观血流动力学有可能是一种脱离状态。这是一个根本问题，对选择最合适的复苏目标有着潜在影响。本文旨在批判性地分析在脓*性休克时宏观血流动力学与微循环之间的动态关系。
微循环真的是和大循环脱离的吗？
宏观血流动力学与微循环之间的关系主要是由脓*性休克不同阶段的发病机制来决定的。图1为一假设模型。在早期阶段，主要表现为血容量不足和血管张力低下，导致低心排和低血压（图1）。随着液体治疗和/或升压药的应用，早期全身血流量的增加和/或动脉血压的升高可改善此阶段微循环的流量和密度。这表明，至少在早期，宏观血流动力学与微循环不是脱离的，因此全身性系统性的治疗可显著影响微血管血流状态。在进展阶段，微血管和内皮炎症反应占主导地位，导致不同程度的微循环障碍，且不能对全身性血流优化做出反应（图1）。Ospina-Tascon等表明后期容量管理并不能改善舌下微循环流量，尽管在增加心排量的前提下。而且，后期容量管理通过恶化氧输送甚至可能恶化组织氧合。因此，很可能在此阶段微循环异常不再对流量敏感，并可能代表一个器官功能障碍，而不是一个复苏目标。这个非流量敏感阶段过渡时期是未知的，器官特异性也不从而知。
什么时候微循环紊乱被认为是临床相关呢？
几乎所有脓*性休克的研究均发现舌下微循环发生某种程度的改变，何时这些紊乱的临床相关情况可导致这一问题呢？预后价值几乎完全由舌下微循环改变严重程度的最低四分位数所表示。然而，即使在心排量和血压校正后，严重微循环紊乱也常常与其他严重性标志并存，如高乳酸血症、器官功能障碍、大剂量血管活性药物的需求等。换而言之，单独的、严重的舌下微循环障碍似乎非常少见。此外，持续轻至中度舌下微循环改变在脓*性休克幸存者仍可以观察到。这些幸存者经历了早期灌注相关变量（如毛细血管再充盈时间、中心静脉血氧饱和度、动静脉二氧化碳分压梯度）的正常化。这些研究结果可能质疑在临床低灌注时缺乏相关的异常的舌下光学图像。
微循环异常可以通过全身灌注相关参数追踪吗？
通过高乳酸血症和/或动静脉二氧化碳分压梯度增高可证实存在全身低灌注情况，同时重度舌下微循环改变发生的可能性也在提高。对宏观血流动力学的深远影响和微循环紊乱，在进展性脓*性休克患者以不可预测的模式共存。这些改变之间的因果关系是复杂的，未完全阐明。进展性脓*性休克有明确的全身低灌注的标准，皮肤血流灌注异常或花斑为一异常代表，认为存在严重的潜在的微循环改变是没有问题的。但是，治疗策略是没有改变的，因为临床首要任务就是排除这些异常，要么是全身性水平，要么是微循环水平，但此时仍处于流量敏感时期。这是特别相关的，因为近十年已反复论证过了过度复苏的风险。一项在未来宏观血流动力学、灌注参数、最终微循环状态多模式分析可能帮助我们在考虑何时停止对脓*性休克患者进一步复苏做出决定。就这一点而言，一项研究采用多模式监测，包括全身、外周、内脏和微循环灌注参数，表明多巴酚丁胺可增加脓*性休克高动力循环状态时的全身血流量，而不影响组织灌注。
脓*性休克早期宏观血流动力学与微循环二者关系的实际后果
几位作者发现，脓*性休克早期全身血流或压力优化对微循环变量有非常有利的影响（图1）。因此，至少在脓*症早期，由于缺乏针对微循环异常特异性的治疗方法，可以将滴定传统的全身血流动力学治疗作为微循环治疗的目标终点。两项临床研究发现早期液体复苏可增加微循环流量。另一项研究也显示，在基线最差的患者维持更高的MAP作为目标可能有利于改善微循环变量。但是，为了达到这一真正的目标，应该通过创新的定性方法对微循环进行实时评估，正如最近MICRONURSE研究提出的那样。
舌下微循环是其他区域的代表吗？
在休克时由于神经—内分泌系统激活，血流重新分布，优先分布到重要器官。因此，如评估舌下微循环图像代表非重要、非工作的器官，不能理所当然地代表休克患者的其他区域。因此，舌下微循环不能预测脓*症患者肠粘膜的微循环状况。这一事实可能有其相关的临床意义，因为肠粘膜灌注不足被认为是脓*症多器官衰竭一重要的决定性的致病因素。
结论
在脓*性休克，宏观血流动力学与微循环之间的关系是动态的、受主要致病机制制约的。在早期阶段，微循环异常是流量敏感性的，且倾向于优化全身血流动力学状态。在这一阶段，实时微循环评估可能有助于选择、调节系统性的治疗，如液体、血管活性药物。在休克进展阶段，病理生理学机制更加复杂，宏观血流动力学与微循环的关系难以预测。进一步研究应专注于开发新技术，以评估更重要器官的微循环状态，并建立标准，以确定何时这些异常具有临床先关性。
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