往牙膏加茶成分 http://www.qilinhome.net/kyxkyyf/8333.html液体复苏作为脓*性休克患者重要治疗手段之一，目的在于提高心脏前负荷，增加心输出量（cardiacoutput，CO），改善组织灌注，纠正组织缺氧。但不恰当的液体复苏不仅不能增加CO，反而会出现严重的液体过负荷表现，如组织水肿、心肺肾功能障碍等，导致患者住院时间延长和病死率增加[1,2]。传统指标，如脉压差变异（pulsepressurevariation，PPV）、每搏量变异（strokevolumevariation，SVV）评估患者液体反应性虽然比较准确，但临床应用仍存在一定的局限性[3,4]。体循环平均充盈压（meansystemicfillingpressure，Pmsf）是指心脏停止跳动以后，全身血管内压力达到平衡时的压力。根据Guyton模型[5]，回心血量即CO=（Pmsf-右心房压力）/静脉系统阻力。容量负荷试验（volumeexpansion，VE）主要通过增加心脏前负荷，提高CO，改善组织灌注，对患者的静脉系统阻力影响较小。因此，VE期间Pmsf与右心房压力差变化在一定程度上可反映患者CO的变化。但Pmsf测量较为困难，直到年Mass等[6]通过12s吸气保持法，实现了床旁测量。本文以中心静脉压（centralvenouspressure，CVP）反映右心房压力，主要研究Pmsf与CVP差的变化在脓*性休克患者液体反应性中的临床价值。
资料与方法
一、对象
采用前瞻性研究方法，选择年1至9月南京大医院收治的需要进行机械通气的脓*性休克患者。纳入标准：年龄≥18周岁；符合年脓*性休克指南的诊断标准[7]；需行机械通气。排除标准：存在补液相对禁忌，如急性或慢性心力衰竭、严重肺水肿等；心律失常；存在脉搏指数持续心排血量监测（pulseindexcontinuouscardiacoutput，PICCO）导管置入禁忌；合并中重度急性呼吸窘迫综合征（acuterespiratorydistresssyndrome，ARDS）而无法耐受Pmsf测定；妊娠期。本研究所有程序均符合医学伦理学标准，并经南京大医院伦理委员会批准，所有患者家属均签署了受试对象知情同意书。
二、方法
（一）基础治疗
所有患者入组后持续监测心率（heartrate，HR）、血压、血氧饱和度和呼吸频率等生命体征；并按照脓*性休克指南进行治疗，包括抗菌药物、液体复苏、血管活性药物、机械通气、镇痛镇静等基础治疗。
（二）VE
20min内经外周或中心静脉快速滴入ml0.9%Nacl，速度ml/h。以VE后心排指数（cardiacoutputindex，CI）增加值（△CI）≥10%定义为有液体反应性，△CI10%定义为无液体反应性[8,9,10]。
（三）监测指标及方法
所有患者VE前后5min均进行血流动力学监测
1．HR、平均动脉压（meanarterialpressure，MAP）、CVP、外周血管阻力指数（systemicvascularresistanceindex，SVRI）、胸腔内血容量指数（intrathoracicbloodvolumeindex，ITBVI）、血管外肺水指数（extravascularlungwaterindex，EVLWI）、SVV和CVP变化（△CVP）：
所有患者均留置颈内静脉或锁骨下静脉导管（7F，Arrow，USA），并床旁摄片确定导管位置，测定CVP；置入股动脉PICCO导管（4F，PulsionMedicalSystems，Germany），测定HR、MAP、SVRI、ITBVI、EVLWI和SVV。其中△CVP=CVPVE后-CVPVE前。
2．Pmsf、Pmsf-CVP、△Pmsf、△（Pmsf-CVP）：
参照Persichini等[11]方法，患者充分镇静，Ramsay评分5~6分；呼吸机模式设定为同步间歇指令通气-容量控制模式（synchronizedintermittentmandatoryventilation-volumecontrol，SIMV-VC），呼气末正压（positiveendexpiratorypressure，PEEP）设定为5cmH2O（1cmH2O=0.kPa），潮气量设定为8ml/kg，同时测定患者的平台压（plateaupressure，Pplat）。在呼气末条件下屏气15s，取最后3s的CVP和CO值；待患者血流动力学参数恢复稳定后，在吸气末条件下屏气15s，取最后3s的CVP和CO值。将PEEP设定为15cmH2O并重复上述操作，最终取得4组CVP和CO值。以CO为纵坐标，CVP为横坐标，应用相关性分析软件，描计出静脉回流曲线，延长静脉回流曲线交于X轴，此交点对应的CVP值即为Pmsf。△Pmsf=PmsfVE后-PmsfVE前，Pmsf-CVP=Pmsf与同一条件下CVP的差值，即△（Pmsf-CVP）=（Pmsf-CVP）VE后-（Pmsf-CVP）VE前。
3．其他指标：
记录患者年龄、性别、基础疾病、感染部位、入重症医学科（intensivecareunit，ICU）24h内急性生理和慢性健康状况（acutephysiologyandchronichealthevaluationⅡ，APACHEⅡ）评分和序贯器官衰竭评估（sequentialorganfailureassessment，SOFA）评分。
三、统计学分析
应用SPSS18.0进行统计学分析。性别、基础疾病、感染灶、病死率等计数资料以百分比描述；年龄、APACHEⅡ评分、SOFA评分等计量资料进行正态性检验，近似正态或正态分布的计量资料以±s表示，非正态分布的计量资料以中位数（四分位数）表示。正态分布的补液前后比较采用配对t检验，组间比较采用成组t检验。非正态分布的组间比较采用秩和检验。血流动力学指标对液体反应性的应用价值采用受试者工作特征（receiveroperatingcharacteristic，ROC）曲线分析，以ROC曲线下面积（areaundercurve，AUC）和95%可信区间（confidenceinterval，CI）表示，并寻找最佳阈值。以P0.05为差异具有统计学意义。
结
果
一、脓*性休克患者一般资料统计
研究期间共入选脓*性休克患者27例，其中因4例反复出现心律失常、2例合并严重心功能衰竭、1例存在严重肺水肿予以排除，共20例患者纳入分析。其中，男性14例，女性6例；年龄38~83岁，平均（62.70±12.58）岁；APACHEⅡ评分14~30分，平均（20.70±4.79）分；SOFA评分6~20分，平均（11.75±3.54）分；基础疾病：合并高血压10例（50.0%），糖尿病7例（35.0%），慢性阻塞性肺疾病6例（30.0%），冠心病3例（15.0%），慢性肾脏疾病3例（15.0%），其他2例（10.0%）；感染部位：肺部9例（45.0%），腹腔7例（35.0%），血4例（20.0%），神经3例（15.0%），其他3例（15.0%）；机械通气时间1~20d，平均（8.05±4.58）d；住ICU时间5~41d，平均（18.40±8.12）d；最终有9例患者死亡，病死率为45.0%。
二、脓*性休克患者血流动力学指标统计
有液体反应性组VE前Pmsf和Pmsf-CVP均明显低于无液体反应性组（P=0.、0.），有液体反应性组△Pmsf和△（Pmsf-CVP）均明显高于无液体反应性组（P=0.、0.）。而2组VE前HR、MAP、CI、SVV、ITBVI、EVLWI、SVRI和CVP差异均无统计学意义（P=0.、0.、0.、0.、0.、0.、0.、0.）。有液体反应性组VE后MAP、CI、ITBVI、CVP、Pmsf和Pmsf-CVP均明显升高（P=0.、P0.、P0.、P0.、P0.、P0.），SVV明显下降（P=0.）。HR、EVLWI和SVRI差异均无统计学意义（P=0.、0.、0.）；无液体反应性组VE后CI、ITBVI和CVP均明显升高（P=0.、P=0.、P0.），HR和SVV均明显下降（P=0.、0.），MAP、EVLWI、SVRI、Pmsf和Pmsf-CVP差异均无统计学意义（P=0.05、0.、0.、0.、0.）（表1）。
表1有液体反应性组和无液体反应性组VE前后血流动力学参数比较（±s）
三、脓*性休克患者ROC曲线分析
VE前Pmsf、VE前（Pmsf-CVP）、△Pmsf和△（Pmsf-CVP）评估脓*性休克患者液体反应性ROC曲线的AUC均0.7，明显高于△CVP，且以△（Pmsf-CVP）的价值最大（图1，表2）。
图1脓*性休克患者Pmsf、Pmsf-CVP、△CVP、△Pmsf和△（Pmsf-CVP）评估液体反应性的ROC曲线
表2脓*性休克患者Pmsf、Pmsf-CVP、△CVP、△Pmsf和△（Pmsf-CVP）对容量反应性的评估价值
讨
论
虽然近年来对脓*性休克的诊治技术有了较大的进展，但目前病死率仍高达25%左右[7]。本文中患者病死率45%，结果存在一定差异，原因考虑与本文纳入的对象均为机械通气患者，APACHEⅡ评分及SOFA评分更高，纳入的人群病情更加危重有关。液体复苏作为脓*性休克患者早期最重要的治疗手段之一，通过增加CO，改善组织灌注，最终纠正组织缺氧，但临床上仅有约50%的患者存在液体反应性；而另外50%患者常因不恰当的液体治疗而出现严重并发症，如组织水肿、急性心功能衰竭等，直接影响患者预后[12,13]。因此，评估患者的容量反应性已成为临床诊疗的重要内容。
传统指标，如HR、MAP、尿量等，虽然临床监测方便，但对评估患者的容量状态准确性欠佳[14]。在本研究中，VE前HR和MAP在有液体反应性组和无液体反应性组均无显著差异，结论同其他研究相一致。CVP代表右心房压力，在一定程度上可反映患者的容量状态，且临床监测较为方便，但对于评估患者的液体反应性缺乏准确性[15]。在本研究中，VE前2组患者CVP无显著差异，而以VE前后CVP的变化作为评估液体反应性的指标，仍缺乏一定的敏感度和特异度。
近年来由于PICCO监测技术的推广，我们在重症患者诊疗中获得了更多的血流动力学参数，以指导临床治疗。SVV、PPV是通过PICCO监测技术获得的动态功能性容量指标，对于评估患者的液体反应性的准确性较高，但仍存在较多的局限性[3,4]，如：必须机械通气且无自主呼吸，无心律失常等；本研究中VE前两组患者SVV仍无显著差异，一方面虽然本研究给予充分镇静，Ramsay目标评分为5~6分，但仍有部分患者存在自主呼吸，并未完全达到控制通气，可能对SVV的测量结果产生偏倚；另一方面，也可能与本文纳入样本量较少有关。
Pmsf是指心脏停止跳动以后，全身血管内压力达到平衡时的压力。早在年，Guyton教授[5]在研究静脉回流曲线时就发现：回心血量=CO=（Pmsf-右心房压力）/静脉系统阻力。VE主要通过增加心脏前负荷，提高CO，改善组织灌注，而对患者的静脉系统阻力影响较小。因此，VE期间Pmsf与CVP差值的变化在一定程度上可反映患者CO的变化。所以，液体治疗过程中需要评价患者的静脉回流状态，以评估液体复苏效果[16]。但在过去，由于Pmsf的测量只能在动物实验或极端状态下（心跳停止影响）测得，使Pmsf无法在临床患者中得到应用；最近有学者通过"12s吸气保持法"等方式实现了Pmsf的床旁测量，使Pmsf在临床应用成为可能[6,11]。目前文献中报道的Pmsf测量值差异较大[17,18,19]，原因可能与动物实验和临床试验差异较大，临床试验中纳入的人群不同以及试验中测量Pmsf时患者的状态不同相关。
年，Gupta等[18]在对一组61例心脏术后的患者进行液体复苏的研究中发现，有液体反应性的患者复苏前Pmsf-CVP较无液体反应性的患者更低，复苏后Pmsf-CVP变化值更大，能进一步帮助评估心脏术后患者液体复苏的有效性。同年，Guérin等[19]在对30例急性循环功能衰竭患者实施补液试验同样发现，有液体反应性患者试验前后Pmsf-CVP变化较无液体反应性组更大。原因可能是，Pmsf与体内张力性容量以及血管顺应性有关[20]。VE对血管的阻力影响较小，对于有液体反应性的患者，VE主要增加张力性容量，使Pmsf升高较CVP更大，最终△（Pmsf-CVP）更大；而无液体反应性的患者，VE后Pmsf与CVP变化相似，△（Pmsf-CVP）无明显变化。本研究与上述研究结论相符合。但本研究中，△（Pmsf-CVP）与△CI未有明显相关性，原因可能与纳入样本量较小有关。由于传统Pmsf测量仍需要求患者机械通气且完全镇静条件，这使得Pmsf的临床应用仍存在较大局限。近年来有学者通过"前臂血流阻断法"模拟血液循环停止状态，用局部血管内压力变化来代表全身血管内压力变化。结果表明，前臂血流阻断法与吸气保持法测得的Pmsf具有良好的一致性[21]；而"前臂血流阻断法"临床测量更为方便。
本研究仍存在一定的局限性和不足：（1）本研究样本量较小；（2）本研究有部分患者进行了超过1次的补液试验。
综上所述，Pmsf、Pmsf-CVP、△Pmsf和△（Pmsf-CVP）在脓*性休克患者的液体反应性中均有较高的应用价值，以△（Pmsf-CVP）最高。
（参考文献略）
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