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血管加压素滴定指南建议一个通用的目标平均动脉压（MAP）65mmHg。对病前低血压/高血压患者的影响尚不清楚。
目的
探讨休克患者病前血压与加压素持续时间的关系。
方法
我们对进入卡尔加里重症监护病房（年6月-年12月）的成人进行了回顾性队列研究。主要暴露为病前血压：低（收缩压）；正常（收缩压-，舒张压90）；高（收缩压≥或舒张压≥90）。主要结果是血管加压持续时间；次要结果包括ICU/住院时间和ICU/医院死亡率。我们用多变量竞争风险模型和多变量混合效应logistic回归分析了病前血压与血管升压药持续时间和住院时间的关系。
测量和主要结果
例休克入院患者中，例（5.0%）有病前低血压，例正常血压（81.5%），例高血压（13.5%）。在使用血管加压素的过程中（P=0.），病前入院患者低血压的MAP较低（与正常或高发病前入院相比），并且在接受血管加压药时维持在最近的病前MAP（P0.）。调整后，病前低血压入院患者的血管加压素使用时间较长（中位数：1.35天对正常1.04天；停药与正常的危险比：0.78（0.73,0.85），P0.），病前高入院患者使用时间更短（中位数：0.84天；HR1.22（1.12,1.33），P0.）。与病前正常入院相比，病前低血压入院患者的调整后住院时间更长，调整后死亡率更高。
结论
病前血压与血管加压素持续时间呈负相关。
介绍
休克，一种器官灌注不足的状态，在危重病期间很常见。在重症监护病房（ICU）入院时，约有1/10的患者因脓*症而休克，13例因急性心肌梗死入院的患者中有1例在住院期间发生心源性休克。对于休克患者，容量复苏血管加压素的使用是支持治疗的主要手段。然而，使用这些疗法的最佳实践仍然是一个争论的话题
不管治疗策略如何，血压指标通常用于指导休克治疗。例如，尚存脓*症指南和欧洲重症监护医学会的特别工作组建议，感染性休克的初始目标是平均动脉压（MAP）65mmHg。靶点的选择（例如较高与较低）最近已成为研究的一个主要焦点。然而对所有休克患者使用任何通用的血压指标还没有进行详细的研究。在一项感染性休克患者的随机试验中，Asfar等人评估了慢性高血压与靶向MAP之间的潜在相互作用，发现无论有无慢性高血压，MAP靶向的28天死亡率没有明显差异。然而，许多专家提倡使用个性化的休克复苏指标，担心通用的血压指标可能会对某些患者造成损害
为了解决这个问题，我们调查了休克患者的血压。然后我们试图确定患者病前的血压是否会影响加压素输注的持续时间。我们假设，与病前“正常”血压的患者相比，病前血压较低的患者需要更长的时间输注加压素，而病前高血压患者的持续时间更短，且死亡率无相关差异。
方法
我们对加拿大阿尔伯塔省卡尔加里市4个重症监护病房年6月19日至年12月31日入院情况进行了回顾性队列研究。数据来源于艾伯塔省eCritical、Sunrise临床经理和出院摘要数据库。艾伯塔省eCritical前瞻性地收集了所有ICU入院和出院患者的人口统计学、临床和结果数据。出院摘要数据库收集了所有住院患者的数据，包括生命状态、入院和出院日期，以及多达25种国际疾病分类，第10版，加拿大（ICD-10-CA）诊断代码。Sunrise临床经理前瞻性地收集所有住院患者的人口统计学、临床和结果数据。所有三个数据库均已成功应用于研究和质量改进研究。伦理委员会批准卡尔加里健康研究伦理委员会（REB18-）开展本研究。
队列
我们包括所有成人（≥18岁）因休克入院的ICU患者，定义为在ICU期间任何时间接受血管加压素（去甲肾上腺素、多巴胺、肾上腺素、苯肾上腺素或加压素）（图E1）。我们的主要队列包括住院期间的所有ICU患者。我们采用一个限制性队列，包括每次住院的第一次ICU入院，以分析住院水平的结果。
暴露
感兴趣的是病前血压。病前的数值是基于入院前3年（但不包括）的血压测量值（住院患者95%，以医院为基础，血压与住院指数前一年相比接近一半，图E2）；不包括以前入住ICU的血压。如果患者的收缩压（SBP）和舒张压（DBP）配对测量值少于5次，则将其排除在外。对于先前血压测量值大于30次的患者，仅使用最近的30次。我们根据发病前SBP和DBP中位数将患者分为3组：低（SBP）；正常（sbP-和DBP90）；高（SBP≥或DBP≥90）。我们还预先计划调查5种不同的暴露定义：（1）使用平均值（而不是中值）的初始定义；（2）将下限值更改为SBP（从SBP，使用中间值）；（3）连续SBP（使用中间值）；（4）连续DBP（使用中间值）。
结果
主要结果是在每次入住ICU期间第一次使用加压素的持续时间。
加压素使用的发作被定义为从开始第一次输注加压素开始（开始日期和时间），一直持续到所有的加压素停止（结束日期和时间）。如果血管加压素停药至少12小时，则视为停止使用。预先选择的次要结果包括ICU和住院时间（LOS）以及ICU和医院死亡率。事后，我们将序贯性器官衰竭评估（SOFA）评分（19）和连续性肾脏替代治疗（CRRT）的接受和总分钟数作为指示器官灌注的次要结果；我们还评估了最大个体加压素剂量。
统计分析
所有统计分析均使用Stata16（StataCorP，CollegeStation，Texas）和MicrosoftExcel（Microsoft，Redmond，Washington）进行。
结果
该队列包括例休克入院患者，其中例（5.0%）为病前低值，例（81.5%）为病前正常，例（13.5%）为病前高血压（表1）。有病前低血压的入院患者更年轻（平均值（标准差，SD）：57.1岁，正常组62.4岁，高血压组67.0岁，合并症较少（正常组2.9岁，高血压组2.9岁，高血压组3.2岁，P0.。病前血压低的患者更容易出现充血性心力衰竭、肝病和肾功能衰竭；病前血压高的患者更可能患有糖尿病和慢性高血压（共病的完整列表见表E1）。根据APACHEII评分，与正常人相比，病前低血压和高血压患者的急性疾病严重程度更高：低血压25.8分（7.6分），正常人24.9分（8.2分），高血压26.6分（8.4分）（P0.）；然而，三组患者入院时的序贯器官衰竭评估（SOFA）评分相似（P=0.46）。入院前低血压患者需要有创性机械通气的频率较低（69.5%比79.5%正常和84.5%为高，P0.）。ICU和医院技术水平无差异。
加压素输注期间的中位图在病前血压组中有所不同（范围：入院前低血压为63.0至71.0mmHg；正常为68.0至72.0mmHg；高血压为64.0至73.3mmHg，图E3）。当测量为与病前血压的差异时，患病前低血压患者的入院地图保持在接近病前值的MAP（与基线图的中值差异范围为-5.7到2.2mmHg），而那些病前血压正常的患者则保持在较低的MAP水平上（中值范围差异：-15.3至-13.3mmHg），与病前状态最大差异是病前高血压患者（中值差异范围：-37.7至-28.1mmHg，图1）。
未调整的血管加压素持续时间对于病前低血压的入院患者最长，对于高病前期血压最短：（中位数（四分位间距，IQR）：1.4（0.5,3.2）天，正常为1.0（0.3,2.1），高为0.7（0.2,1.7），P0.）。经过多变量和竞争性风险调整后，病前低血压患者的血管加压持续时间更长（血管加压素停用的HR（95%可信区间，CI）与正常人相比：0.78（0.73,0.85），P0.），而病前高血压患者的血管加压药持续时间更短（HR1.22（1.12,1.33），P0.；图2）。50%的入院患者停止使用血管加压素之前的调整时间最长（1.35天），而病前血压正常的入院患者的调整时间为1.04天，而病前高血压患者的调整时间为0.84天（表2，表E2）。在所有对发病前血压定义不同的敏感性分析中发现，病前血压和加压素持续时间之间存在类似的“剂量依赖性”关联（图E4，表E3）和队列（表E4）。
亚组
病前血压与血管加压素持续时间的关系在所有被评估的亚组中是可靠的（图3）。虽然只有脓*症与非脓*症与基线血压有统计学意义的交互作用（交互作用的P值=0.），但在不同亚组中，与血管加压素持续时间相关的方向性（发病前血压低时增加，病前高时降低）在很大程度上保持一致。关联的大小和点估计值的置信度是不同的。
次要结果
病前低血压与LOS增加（校正后50%出院时间：正常病前组13.55天vs9.97天，HR（95%CI）：0.78（0.71,0.86），P0.；住院：89.93vs48.97天，HR:0.79（0.69,0.91），P=0.）和死亡率（ICU校正优势比（OR，95%CI）：1.71（1.18,2.48），P=0.；医院或1.79（1.25,2.56），P=0.；表2和图2）。病前高血压患者与正常病前血压患者的损失和死亡率相似。未观察到病前血压组与每位患者平均每日SOFA评分组成部分（图E5）或CRRT使用之间的临床显著相关性。低发病前组（中位值（IQR）：0.30（0.15-0.69）mcg/kg/min）的去甲肾上腺素最大剂量高于正常组（0.25（0.12-0.50）mcg/kg/min）或高（0.26（.12-0.50）mcg/kg/min）组（P0.，图E6）；其他血管加压药最大剂量没有差异。
讨论
在这项研究中，加压素支持的持续时间取决于个体病前的血压。正如假设的那样，我们发现病前低血压的患者持续使用血管加压素的时间最长，而病前血压高的患者接受血管加压素的时间最短。我们的研究结果在患者亚组和病前血压的不同定义上都是可靠的。
尽管有人呼吁个性化复苏的血压目标，指南推荐单一的目标大多数临床医生的目标。针对单一的，普遍的目标导致三个完全相同的病人（低，正常，高）的病前血压需要血管加压素对于不同的持续时间（图E7）。有可能的是，病前血压低或高的患者可能与正常的病前血压患者有本质上的不同（例如，肝病患者可能比其他感染性休克患者更可能有较低的病前血压，或表现出或多或少的急性病患）。我们发现，即使在调整了急性病和合并症的严重程度后，血管加压素的持续时间也会因病前血压的不同而有所不同，但仍有可能存在因病例混合而产生的残余混杂因素。
除了升压药持续时间的变异性外，针对单一血压值可能对某些患者产生负面影响。众所周知，大脑、冠状动脉和肾脏血管系统会在高血压的反应下发生重构，迄今为止最大的多中心随机对照试验旨在观察血管舒张性休克的最佳MAP靶点，该试验发现，在病前高血压患者中，接受较低（标准）MAP（65-70mmHg）治疗的患者（与80-85mmHg的目标MAP相比）增加了对肾脏替代治疗的需求。尽管没有死亡率差异在试验中发现，这一零发现可能是因为病前血压的特征（仅仅是先前诊断和/或药物使用确定的高血压的存在或不存在）没有那么细微差别。
此外，长时间输注血管加压素也会产生负面影响。首先，大多数重症监护病房的临床医生要求中心静脉通路来输送加压素。深静脉管每天都有感染的风险。第二，使用儿茶酚胺加压素与房性心律失常的风险增加有关，并且这种心律失常与死亡率增加有关。第三，尽管较新的试验数据表明接受血管加压剂时肠内喂养是安全的，出于对肠粘膜亚临床缺血/再灌注的担忧，一些现行指南建议在输注加压素时“应保留肠内营养”。因此，长时间输注加压素可能会导致营养不良，从而对患者的预后产生负面影响。血管加压素输注也代表因此，在重症监护室的住院时间可能会延长。在ICU的时间增加会对ICU入住率产生负面影响，从而导致全系统的后果，例如延迟其他患者的ICU入院，这与不良结局相关。最后，我们注意到，在病前低血压的患者中，ICU和医院死亡率增加。这一发现引起了人们的担忧：长期接触加压素或将血压维持在个人基线以上可能会产生有害影响。然而，这一观察结果仍然是假设产生的，因为我们不能排除残余混杂因素的可能性，这可能是病前低血压患者死亡率增加的一个因素。
我们分析的优势在于纳入了来自危重病患者的多中心队列的数据，以及在ICU中加压药物剂量和血压测量的详细信息，我们能够根据实际的病前血压而不是慢性低血压或高血压的诊断来分类入院。然而，我们的研究有几个局限性。首先，病前的血压主要是根据以前的住院情况来计算的，因此，可能不能准确地代表患者健康时的血压（他们的“真实”基线）。而且，我们纳入了入院前三年的病前血压；虽然敏感度分析将纳入的血压限制在住院前一年，但有可能这一决定偏袒了我们的研究结果。此外，我们排除了那些无法获得病前血压的入院患者，这主要是由于最近没有住院治疗。因此，我们的队列主要由最近（3年内）入院的患者组成，这可能限制了基线检查时健康者的概括性。此外，我们无法调整抗高血压药物的使用，这可能会影响病前血压的计算。同样，我们也没有关于使用“辅助”药物（如类固醇或米多君）的数据，这些药物可能会影响血管加压素的使用或所有血管升压药的最大总剂量，这可能会影响结果。而且，与使用基于ICD的诊断的任何研究一样，编码诊断和患者真正的诊断之间可能存在差异。此外，我们无法对每次入院的休克类型进行完全分类；正如我们对脓*症和非脓*症患者进行的亚组分析所示，我们的发现可能因具体的休克病因而异。最后，尽管我们能够确定低的病前血压与较长的血管加压药使用时间有关，但我们的研究不能证明在这些患者中针对较低的MAP（从而缩短血管加压剂的使用时间）是有益的，甚至是安全的。此外，虽然我们评估了病前血压与每日SOFA评分成分和CRRT使用的关系，但我们无法完全评估病前血压与器官灌注测量值（MAP除外）或使用加压素的潜在并发症（如心律失常）之间的关联。
我们的研究结果具有有效性。具体地说，根据我们对急性循环衰竭时血压如何管理的了解，我们发现，与正常的病前血压相比，低病前血压的患者接受血管加压素输注的时间更长（而病前高血压患者的持续时间更短）。这些数据补充了越来越多的文献，表明需要进行研究来测试干预措施，这些干预措施的重点是对休克时血压目标的更个性化的方法。特别是，这些观察提出了一些重要的问题，即个体化血压目标是否最合适，以及确保积极地重新评估对血管加压素支持的生理需求而不是达到MAP目标的方法是否对所有患者都更有利。
Figure1.DifferencefromPre-MorbidMeanArterialPressureovertimeduringVasopressorInfusionforthosewithPre-MorbidBloodPressurethatwas(A)Low,(B)Normal,and(C)High.*
MAP:meanarterialpressure,*ThedifferenceinMAPfrompre-morbidMAPforallMAPvaluesforallpatientswascalculated.Themedianofall“differences”foreachpatientoveragiventimeperiodwascalculated.Thedottedline=differencefrompre-morbidbloodpressureof0mmHg;box=median“difference”acrosspatientmedian“differences”forallpatientswithineachpre-morbidbloodpressurecategoryonvasopressorsduringthattimeperiod;bars=interquartilerangeforthecohort.
Patientswereonlyincludedaslongastheyremainedonvasopressors(numberofpatientsfor
eachtimeperiodprovidedunderthegraph).p0.for
