于学忠教授（医院急诊科）
医院急诊科主任、教授、博士研究生导师；中国医师协会急诊医师分会会长；中华医学会急诊医学会主任委员。
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休克（急性循环衰竭）是急诊和重症监护病房常见的威胁生命的综合征，可导致多器官功能衰竭和高病死率，早期识别与诊断休克是挽救患者生命的关键。然而目前我国临床实践中休克（急性循环衰竭）的早期识别诊断尚存在很多困惑和挑战，包括诊断标准、对乳酸监测的重视程度和临界值标准等，但具体问题何在和诊治现状如何则并无确切资料。为了解目前临床急诊科休克（急性循环衰竭）诊断和乳酸监测现状及存在的问题，我们进行了“休克（急性循环衰竭）诊断及乳酸监测现状的在线调研”（调研结果见文末），并基于调研结果采访了医院于学忠教授。
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Q1：多年来，随着研究的深入，临床对休克的认知和定义也发生了一些变化，急性循环衰竭的理念也逐渐被接受，您对于休克和急性循环衰竭的关系怎么看？
于学忠教授：休克和急性循环衰竭实际上是同一个问题的两个不同的称呼。随着历史的沿革，过去的休克现在被称为急性循环衰竭，反映的都是一个问题，就是机体的氧供和血供不能满足机体的需求，并出现一些组织器官的功能障碍；或者尚未出现功能障碍，但已经严重影响了正常组织器官的功能。休克是一种表面现象，其本质是急性循环衰竭。急性循环衰竭更能反映休克的本质问题。所以我们顺应国际趋势，把休克也称急性循环衰竭。
Q2：休克（急性循环衰竭）的诊断标准有很多，根据我们的调研结果，目前年“急性三衰”会议标准、年欧洲标准和年中国专家共识标准都在使用，而仍以82年标准使用最多，您能否简单介绍下这诊断标准发展变化的原因及其主要差异在哪里？
于学忠教授：上个世纪80年代，天津三衰研究所首次提出了休克的诊断标准，包括血压、尿量以及皮肤发花等表现，但其中最大的问题是需要等到休克晚期出现失代偿等一些情况时才能诊断。此外，它不能量化，身体发花、皮肤冰凉等怎样定义，有时不同的个体情况可能表现出不同的状况；再如血压下降，有的患者基础血压可能就较低，有的患者血压较高，虽然有一定的条件界定，但还是不能准确反映休克的状态。此后，随着研究的深入，休克又被分为不同的类型，包括以病因为基础的失血性休克、创伤性休克，以及根据血流动力学划分的分布性休克等。年的定义不能反映身体的病理生理状况的发展或变化。目前提出急性循环衰竭障碍后，既往休克诊断存在的一些问题就都迎刃而解了，还提出了一些相应的客观标准如血乳酸等。
Q3：为什么在休克（急性循环衰竭）诊断标准中需要加入乳酸检测这一要素，其临床意义是什么？
于学忠教授：血乳酸最能反映机体氧供和血供的情况。正常情况下，机体内的酸碱是平衡的，但在缺血缺氧情况下，酸性代谢产物就会堆积，血乳酸水平就会明显增加。所以，血乳酸直接反映了身体的血供和氧供情况，其水平升高也就是机体酸性代谢产物堆积，就表明机体已存在血供和氧供的不足，更能客观且较早反映身体的整体状况，较既往休克仅靠尿量、血压等能更早发现并救治患者，挽救更多患者的生命。
Q4：目前急诊科乳酸检测普及情况如何？医院检验科进行？根据我们的调查大家对临界值的判定与国内外共识不符，存在过高的情况，您怎么看待这点？这种情况的后果是什么？
于学忠教授：血医院而不同，医院可能都能检测，医院能否检测我并不清楚。究竟是在科室还是在检医院而异。目前临床快速检验方法很多，简称即时检验（POCT），POCT就是在科室内检查的，有很多POCT能够检测血乳酸项目。具体到其临界值，急诊科有一个思维叫降阶梯思维，就是宁可把患者病情估计严重，也绝不过轻估计以致延误患者的治疗。因此，对于血乳酸，我们宁可判断紧一些。按照国内外相关共识，血乳酸的标准临界值大部分在2mmol/L，4mmol/L的标准可能偏松了。之所以在调查中有人选择4mmol/L的标准，医院不具备检测血乳酸的条件，对血乳酸了解较少，也可能他们未看到最新的文件，还存在认识上的欠缺。
Q5：年中国专家共识在治疗上除了病因治疗、一般治疗、复苏治疗外在其他治疗中提出了抗炎治疗，您对抗炎治疗在休克治疗中的地位怎么看？
于学忠教授：机体的炎症反应或炎症反应在各种危重病中所起的作用是近几十年研究的一个重要课题，尤其是在休克或其他重症感染中，针对炎症反应提出了很多新的概念，如脓*血症、全身炎症反应综合征（SIRS）等。最新证据显示，抗炎治疗在纠正休克或处理急性循环衰竭方面起一定的积极作用。当然，目前的临床证据还不多，尚处于进一步摸索的阶段，但目前的证据证明抗炎治疗还是有一定正向或积极效果的。
附：休克（急性循环衰竭）诊断及乳酸监测现状的在线调研结果
第1题：医院的等级：[单选题]
第2题：医院医院吗？[单选题]
第3题：您之前了解年《急性循环衰竭中国急诊临床实践专家共识》中休克（急性循环衰竭）的诊断标准吗？[单选题]
结果提示：六成以上的医生对年《急性循环衰竭中国急诊临床实践专家共识》有所了解。
第4题：您所在科室现行的休克（急性循环衰竭）诊断标准？[单选题]
结果提示：医院已有五成科室接受并使用了新标准，如何推动剩余五成沿用旧标准的科室接受休克（急性循环衰竭）诊断新理念和新标准则是临床面临的迫切挑战。
第5题：您认为乳酸的作用有哪些？[多选题]
结果提示：对乳酸等各种指标的认识需要更为全面，相信能更好地推进临床休克的及早、规范化诊治。
第6题：您所在科室目前是否有条件可以检测乳酸？[单选题]
第7题：如果可以测乳酸，您科室是否常规给急危重症病人测乳酸？[单选题]
结果提示：受访者认为所在急诊科可以检测乳酸的比例近97%，同时常规给危重症病人检测乳酸的比例也高达93.05%，从数字来看还是比较乐观的。
第8题：科室乳酸结果需要多久可以拿到？[单选题]
结果提示：1h内能拿到结果者仅不到五成，有7.14%受访者2h以上才能拿到结果，这种情况是无法做到乳酸早期监测的。
第9题：您所在科室乳酸异常的临界值是多少？[单选题]
结果提示：大部分受访者将乳酸在3mmol/L甚至4mmol/L以上才定为异常，高于欧洲及我国共识的推荐标准。这提示，乳酸异常值标准过高可能是我国临床实践中影响休克规范化治疗的最大问题之一，可能导致忽视或延误治疗。
第10题：您对于在休克（急性循环衰竭）中应用抗炎治疗是否认同？[多选题]
结果提示：临床对休克中炎症调节治疗有待进一步的
