PCI术后仍胸痛,到底是谁惹的祸 [复制链接]

急性冠脉综合征患者经皮冠脉介入治疗(PCI)后，胸痛理应明显减轻或解除，但不少患者在成功的PCI术后仍有不同程度的胸痛。按照胸痛原因，大致可分为缺血性胸痛和非缺血性胸痛两类。那么在临床上应如何进行鉴别呢？在中国心脏大会(CHC)暨第二届中国血管大会上，医院刘蓉教授传授了她的秘笈。

非缺血性胸痛的识别与处理

1、缺血性胸痛

包括支架术后血栓形成、边支闭塞、慢血流和无复流、不完全血运重建、术后再狭窄等。缺血性改变引起的胸痛有可能导致心肌梗死或心脏骤停，后果严重。其典型表现为在活动、情绪激动、进餐等诱因下胸骨后出现压榨性、紧缩样闷痛。可伴有心悸、多汗等症状，硝酸甘油治疗有效。部分患者伴有心电图ST段压低或者弓背上抬，心肌酶升高和肌钙蛋白阳性。对术后高度怀疑血栓形成、冠状动脉夹层或血栓形成的患者需要紧急处理，必要时行冠状动脉造影再次PCI。

2、非缺血性胸痛

患者术后非缺血性胸痛主要见于精神焦虑、药物支架牵张、变态反应和其他系统疾病引起的剧烈胸痛。因此，术后良好的医患关系、高质量的心理护理、有效的抗焦虑治疗都是必不可少的，这在很大程度上影响着手术效果。

非缺血性胸痛的识别与处理

一、支架术后血栓形成

1、主要原因

血栓形成的主要原因是病变血管复杂（如小血管、长病变、开口或分叉病变、钙化病变等）、手术损伤较多、支架与植入的血管口径不匹配、抗凝抗栓不充分（过早停用抗血小板药物）、存在基础病变（糖尿病、肾功能不全、左室射血分数低等）等。

2、临床线索

典型的胸痛症状是支架术后血栓形成的第一线索。患者胸痛程度剧烈，伴大汗、烦躁，甚至有濒死感。此外，心电图可提供第二线索，典型者可见ST段弓背向上抬高，部分患者表现为ST段压低。部分患者早期心电图可无动态改变，必须严密观察，及时复查心电图。

3、处理方法

抓紧时间复查冠状动脉造影，以免在等待过程中出现急性左心衰、心源性休克，甚至死亡。对有明确血栓形成者应予以紧急处理，需要溶栓、PCI和抗栓治疗三结合，必要时还可以行冠状动脉搭桥术，以减少不良事件的发生。

二、慢血流和无复流

是指冠脉狭窄已减轻或消失，缺血组织的微循环血流仍不能恢复的现象。PCI时冠脉内无夹层、血栓、痉挛和明显的残余狭窄，其血流明显减慢（TIMI0-1级）为无复流，TIMI2级为慢血流。

1、临床表现

患者的临床表现常取决于再灌注时间、受累心肌范围、心脏功能、其他冠脉病变严重程度。通常表现为胸痛、胸闷、大汗、血压下降、心率减慢，心电图ST段抬高，重者发展为心源性休克或死亡。

2、危险因素

①血栓导致的远程闭塞；②炎性反应与氧化应激；③内皮细胞缺血性损伤；④介入操作造成的血管痉挛收缩；⑤血管再灌注损伤，最终可产生明显胸痛。

3、处理方法

术者对病变是否发生无复流要有预见性，早发现、早处理；直到血流动力学稳定，症状完全缓解，方可转入病房。可以冠脉内给药（硝酸甘油、腺苷、地尔硫）和外周给药（多巴胺、肾上腺素、阿托品）。必要时行IABP支持治疗。

三、边支闭塞

主支血管PCI时，边支血管受压或斑块移位导致边支血管闭塞，由此产生的胸痛程度不一，临床上可伴有ST段下移，肌酸激酶、肌钙蛋白升高。细小分叉病变可不必处理或予以扩冠、抗凝、减低心肌耗氧，大的分支应积极介入治疗。

四、不完全血运重建

不完全血运重建是指冠状动脉造影显示多支多处病变，支架植入只改善较严重的罪犯血管血运。临床上不完全血运重建主要是针对一些高危患者，如急性冠状动脉综合征、糖尿病、老年患者以及左心室功能不全、肾功能不全的患者，而且主要为多支血管病变。

非缺血性胸痛的识别与处理

1、支架牵拉

多见于放置的支架多、支架直径较大的患者。血管外膜有丰富的神经末梢，受到支架牵张会导致部分患者出现胸痛。此种胸痛常在患者休息时出现，表现为胸部隐痛、与活动无关。通常心电图无动态改变、心肌酶正常。手术时，在支架直径的选择上要恰当，过度的支撑病变血管可能会导致术后胸痛。

2、支架过敏

部分患者对药物支架过敏，PCI术后出现胸痛。这种胸痛心电图变化不典型，且心肌酶无变化。主要表现为咳嗽、皮疹和胸痛，可给予抗过敏药物等进行治疗。

3、心包积液

临床常表现为术后胸痛，多与呼吸、姿势有关；血压下降，心率增快、晕厥。心电图可无动态改变。床旁超声可见心包液性暗区。早期如未发现异常，应定期复查，严密监测。一旦确诊，应停用抗凝药，给予升压、补液、心包穿刺引流或外科治疗。

4、纵膈血肿

表现为胸痛、胸闷、颈部紧缩感，心电图无改变，胸片可见纵膈增宽，通过颈部增强CT可确诊。采取保守治疗，大多预后良好。

5、精神心理因素

手术后的心理应激产生的焦虑、恐惧、抑郁是术后常见的心理状态，这对术后恢复极为不利。临床医生应注意识别，给予倾听、解释、指导、鼓励、支持等非药物干预，必要时给予药物治疗。